Caso Clinico 1 Linfo

Módulo: Sistema Linfohemático



Universidad Nacional Autónoma de México.
Facultad de Estudios Superiores Iztacala.
Carrera de Médico Cirujano.
Sistema Linfohemático
Caso # 1
Material para el Alumno

Dolor abdominal, palidez y cansancio.

Viñeta.
Varón de 64 años con historia de dolores abdominales frecuentes. Cursa con astenia y disnea progresiva desde hace 5 meses. Laboratorio de 2 mesesprevios con Hb 4 g/dL, Ht: 16%, eritrocitos 3 millones/mm3 y ferritina de 6 ng/dL. Se le dio tratamiento con hierro, y se envió para su estudio. EF Peso 70 Kg, talla 1.69 m, FC: 104X´, FR: 20 X´, TA: 110/85 mmHg, palidez de tegumentos 3+, piel seca, uñas quebradizas, ligera queilosis, y glositis, caída fácil del cabello, soplo holosistólico plurifocal, abdomen sin alteraciones. Laboratorio actual Hb:7,5 g/dL, Ht: 26%, 3.5 millones/mm3, ferritina 8 ng/dL y VSG 65 mm, plaquetas de 170,000/µL, química sanguínea y pruebas de coagulación normales. Sangre oculta en heces positiva.

Pistas/hechos/datos orientadores.
Primeramente el paciente se presenta y tiene síntomas que nos “guían” (pistas) al inicio de nuestro caso, estas pistas son:
Dolores abdominales frecuentes.
Astenia.
Disnea progresivadesde hace 5 meses.
Palidez
El laboratorio de 2 meses previos nos muestra como pistas:
Ferritina 6ng/dL
Hemoglobina 4g/dL
Ambas están bajas o por debajo de sus niveles normales, considerando también que el Hematocrito y la cuenta de eritrocitos también está por debajo de los niveles normales.

Planteamiento del Problema
El problema está marcado en que el paciente tiene doloresabdominales frecuentes, ya que eso es la razón y el síntoma por el que el paciente se presentó a la consulta en esta ocasión.

Hipótesis/Explicaciones/Diagnósticos Presuncionales.
Entre las hipótesis tenemos:
Posible ulcera péptica
Esta hipótesis se basa en el hecho de que tiene dolor estomacal y que en los resultados de laboratorio actual se encontró sangre oculta en heces.
Anemia Ferropenica
Lahipótesis planteada se basa en que nuestro paciente tiene un examen previo y un tratamiento donde los niveles de Hemoglobina y de Ferritina son bajos y el tratamiento con hierro; todo esto nos ayuda a plantear que es una anemia ferropénica. Para nosotros tanto esta hipótesis como la anterior van de la mano.
Infección en la zona gástrica
La hipótesis se basa en que el paciente tiene dolor y sangreoculta en las heces.

Tomando en cuenta los datos del laboratorio de los que tenemos conocimiento, y también tomando en cuenta el examen físico, los síntomas y el planteamiento del problema llegamos al posible diagnóstico de que sea ulcera péptica y anemia ferropenica, la explicación a esto es que investigando, se encontró que los datos referentes a el laboratorio previo y los síntomas presentes enel paciente se relacionan mucho como para tener en consideración el diagnóstico previo que se asignamos.

Áreas/Objetivos de aprendizaje
Hay varios puntos importantes que no se tomaron en cuenta durante la realización de nuestro diagnóstico de presunción y desarrollo del caso como son datos arrojados tanto por el laboratorio actual así como por el examen físico, estos elementos nos pueden ayudar(o no) a nuestro diagnóstico y a nuestro desarrollo del caso, es por ello que las áreas de aprendizaje son tanto esos puntos no tomados en cuenta por ignorancia y los nuevos elementos arrojados en las hipótesis, es decir, las razones por las que no son válidas o por la que se pueden refutar. Así como hacer énfasis y desarrollo de nuestra hipótesis y diagnóstico de presunción, es decir, al escogeranemia ferropénica y ulcera péptica, ¿Qué tipos de anemia hay para decir que es ferropénica? ¿Qué hace que sea ulcera péptica o con que se relaciona y diferencia?, etc. Los puntos a investigar y aprender son:
Soplos, tipos
Ulcera
Anemias, tipos
Ferritina y como se encuentra en las diferentes anemias
Cinética del hierro
Niveles normales de los elementos arrojados por el laboratorio
Elementos...