Caso Clinico Cama 15

CASO CLÍNICO UCI 3

Beltran Napuri, Carlos Enrique
M.R.2 Medicina Intensiva
H.N.G.A.I.

 Nombre: R.T.H.
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Edad: 47 años

FN:

09/12/1967
E.civil: casado
Ocupación: obrero
fábrica Pierre-Cardin
G.Instrucción: Secc Incompleta Lugar de
nacimiento: Cerro de Pasco
Lugar de procedencia: San Juan de Lurigancho
Religión: Católico
Raza: mestizo
Estado basal: independiente
No alergiasmedicamentosas
No patologías previas

 Enfermedad actual: TE 1 semana

FI insidioso

Curso progresivo
 Síntomas y signos principales: sensación de alza
térmica, mialgias, dificultad respiratoria
 Paciente inicia cuadro con malestar general
asociado a sensación de alza térmica, a lo que se
agregan mialgias y dificultad respiratoria que se
incrementa con el paso de los días asociado a tos
noproductiva, motivo por el cual es llevado al
hospital Aurelio Díaz Ufano el 28/06/15, donde se
decide transferencia a HNGAI

AGA
pH
PaCO2
PaO2
SatO2
HCO3
Pa/FiO2
G(A-a)
Lactato
Sodio
Potasio
Cloro

FiO2
100%
7.48
25,2
98
98%
18
98
583,5
1,6mMol/
L
149
2,47
112

Hemograma

28/06/2015

Leucocitos

9510cel/mm3

Segmentado

89%

Abastonados
Linfocitos
Plaquetas
Eosinofilos
Hb
Hto

0%
9%
340000%
1%
11,6g/dL34%

 
TGO
TGP
FA
PROT
ALB
GLOB
BT
BD
BI

28/06/20
15
39
53
441
48g/L
29g/L
18g/L
0,41
0,2
0,21
28/06/20

 
15
Creatinin 0,84mg/d
a:
L
Urea:
28mg/dL
149mg/d
Glucosa L
PCR
5,4mg/dL
VSG
60mm/h

 Se inicia Imipenem/cilastatina 500 c/8h
 Vancomicina 1g c/12h
 Claritromicina 500mg c/8h
 Metilprednisolona 50mg C/8h
 O2 x MR
 Referido a EMG de HNGAI

 F. Ingreso: 28/06/2015 Hora: 16:40h
 PA127/80mmHg, FC 98lpm, FR 40rpm,
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SaTO2 94%,

FiO2 100%
Polipneico
Tórax: murmullo vesicular audible en ambos campos
pulmonares, no ruidos agregados.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos
Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes, blando,
depresible, no doloroso.
Sistema nervioso central: escala coma de Glasgow
15ptos, no signos de focalización

 TC de tórax: infiltrado alveolointersticial difuso en
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2/3 inferiores de ambos campos pulmonares
Se inicia tratamiento:
Imipenen/cilastatina 500mg ev c/6h, Vancomicina 1g
ev c/12h, Oseltamivir 75mg vo c/12h
Furosemida 20mg ev c/8h
O2 x MR a 15lpm

 22:00h del 28/06/2015
 PA 130/70mmHg, FC 98lpm, FR 40rpm, SatO2 93%, FiO2
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50%
“Paciente despierto, ventila espontáneamente, mucosas
orales poco húmedas…murmullo vesicular se ausculta
disminuido en ambos campos pulmonares y se auscultan
crepitantes basales bilaterales”
23:00h se realiza intubación orotraqueal con sedación, se
coloca tubo orotraqueal 9fr, se fija a 21cm
Se conecta a ventilación mecánica P-CMV Pi 15cmH2O, PEEP
5cmH2O y FiO 50%, se inicia sedación y analgesia con
midazolam 10mg/h y fentanil 10ug/h
Se realiza interconsulta a UCI

Paciente ingresa a UCI 3 cama 15 el 29/06/15 a las 01:15h
 PA: 122/74mmHg FC 77lpm FR 18rpm SatO2 100% FiO2

100% Talla 158cm, PI 55,4kg
 Neurológico R.A.S.S. -2ptos
 Hemodinámicamente estable
 Acoplado a VM, Vte 600ml, PEEP 5cmH2O
 DX:
1. Sd de Distres Respiratorio Agudo Primario moderado
 D/C neumonía severa
 D/C pneumocistosis
2. Sepsis foco pulmonar
3. D/C inmunosupresión

 Se indicacolocación de CVC y LAM, toma de cultivos de

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aspirado traqueal (no se disponía de cateter telescopado o
con broncofibroscopista de emergencia) y 02 hemocultivos
11:30h se encuentra a paciente des –acoplado, Ppeak
37cmH2O, Vte 469cc, Pplateau 24cmH2O, Cest 31cmH2O.
Se resetea VM para ventilación protectiva y se inicia
relajante neuromuscular planificando retiro en 36h,
sedación y analgesiapara RASS -4
17:45h paciente cursa con acidosis respiratoria por lo que
se re-setea VM
Pi 27 a 24 cmH20, FR 27 a 22rpm, PEEP 10 a 8 cmH20, I:E
1:3,5 a 1:3
EtCO2 de 68 baja a 48, se reduce FiO2 de 60% a 50%

 29/6/15 20:00h se indica suspensión de bloqueo
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neuromuscular
30/6/15 08:00h se inicia soporte vasopresor a
0,04ug/kg/min
Se titula PEEP a 11cmH20 con Pi 18cmH20, obteniendo Vte
de...