Caso Clinico de Pancreatitis

Alumno: Francisco Chacano Quijanes,
Fecha: 25 Agosto 2014

Historia clínica
Nombre: Luis Reyes
Servicio: Medicina Hombres
Fecha de ingreso:16/08/2014
Sexo: M
Profesión: Carpintero
Estado civil: Casado

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Abdominal

I) ANAMNESIS PRÓXIMA
II)
Paciente varón de 57 años de edad con antecedentes de HTA diagnosticado y en tratamiento desdehace 2 años.
El día viernes 15 de agosto después de tomar once durante la tarde a eso de las 20:00 hrs inicia con dolor abdominal de carácter urente con una intensidad EVA 1/10 localizado de forma difusa en su abdomen, sin irradiación, que va progresando en intensidad hasta llegar a un EVA 10/10 a eso de las 00:00 hrs sin agravantes ni atenuantes, el dolor fue acompañado de nauseas, vómitosalimentarios, diarrea de una coloración amarilla, sudoración, por lo cual decido de forma urgente ir al consultorio San Juan de Dios donde es evaluado y encontrado con fiebre de 40°C, por lo cual es derivado oportunamente a urgencia del hospital base de Linares.





II) ANAMNESIS REMOTA
a) ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Enfermedades previas o actuales: HTA diagnosticado hace 2 años en tratamiento conEnalapril
Antecedentes médicos:
Hospitalizaciones: (-)
Antecedentes quirúrgicos: Operación de tendones en mano Derecha hace 6 años.
Antecedentes venéreos: (-)sin ITS.
c) HÁBITOS
Tabaquismo: Ocasional desde los 20 años (2 cigarrillos a las semana: 0,3 x dia)
0,5: Paq/Año
Alcohol: (+) OH ocasional
Uso habitual de drogas: (-)
Hábitos alimentarios: dieta variada 2 comidas por diaIngesta de agua: 1 L al día
Hábito miccional : 3 día
Forma de evacuación intestinal: 1 día deposiciones normales
Deportes: no practica deportes.
d) MEDICAMENTOS:
Enalapril desde hace 2 años (Existen comprimidos de 5/10/20 mg)
e) ALERGIAS :
Sin alergias
f) INMUNIZACIONES
No
g) ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Desconoce
Madre: Sin antecedentes
Diabetes ( -) Gota (- ) TBC ( -) HTA ( -)Obesidad ( -)
Artritis (- )Enf. Cardíacas ( -) Enf. Pulmonares (- )

h) HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
Vive con: Esposa e hijo
Características de la vivienda: Casa solida de ladrillos, con luz, agua potable y alcantarillado.

i) HISTORIA OCUPACIONAL
Lugar de empleo: Construcciones
Naturaleza exacta del trabajo que desempeña: Carpintero
Existencia de riesgo laboral: (+)

EXAMEN FÍSICOGENERAL

I) POSICIÓN:
Decúbito activo
II) MARCHA Y DEAMBULACIÓN: no consignada
III) FACIES: no característica
EXPRESIÓN FISIONÓMICA: Cansado
IV) PSIQUIS Y ESTADO DE CONCIENCIA
Grado de conciencia: Lúcido. Orientado temporo-espacialmente, lenguaje normal, memoria sin alteraciones
Glasgow 15/15
Apertura ocular espontánea
Respuesta verbal: orientado
Respuesta motora: obedece órdenesV) CONSTITUCIÓN Y ESTADO NUTRITIVO
Constitución: mesomorfo
Peso 72 Kg
Talla 1,62 m
IMC 27

VI) PIEL Y FANERIOS
Color: Ictérico de la piel Temperatura: templada Turgor: normal
Untuosidad: Normal Elasticidad: Normal Humedad: normal
Lesiones: sin lesiones
Pelo: Distribución normal
Vellos: Distribución normal Hirsutismo (-)
Uñas: Características (-)Llene capilar: 2 segundo
VII) LINFÁTICOS
Retroauriculares (- ) Submaxilares (- ) Occipitales (- ) Supraclaviculares ( -)
Infraclaviculares (- ) Axilares (- ) Inguinales (- )
No se palpan adenopatías.
VIII) PULSO ARTERIAL
Frecuencia: 62 lat./min Ritmo regular simétrico
Evaluados: Temporal, facial, carotideo, braquial, radial, popliteo y pedio
Tensión odureza normal
Forma: normal
Amplitud: normal

PULSO VENOSO:
Yugulares: planas
IX) RESPIRACIÓN
Frecuencia 18resp./min Tipo: costoabdominal
Amplitud normal
Ritmo regular
X) PRESIÓN ARTERIAL 119/79mmHg
XI) TEMPERATURA 36,5°C
Saturación de Oxígeno: 97% aire ambiente

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
EXAMEN DE CABEZA:
Cabeza: Normocéfalo de perfil promedio, Pliegues frontales normales...