Caso hemorragia digestiva alta

VALORACION DE ENFERMERIA:

Sala: c cama: 16
Nombre: julia Jiménez Rivas Rut: 3.94.942-0
Edad: 76 años f nacimiento: 27 de noviembre de 1934
Domicilio: diego portales #144 quilaco fonos: 381679 / 84993915 hijo Jaime
Previsión: fonasa B
Motivo de consulta: dolor de cabeza y dolor muscular fecha: 3 de junio 2008

Antecedentes mórbidos:Hipertensión arterial diagnosticada hace 15 años actualmente en tratamiento con Enalapril 20 mg 1 vez al día
EPOC producto de tabaquismo desde hace 54 años en tratamiento con salbutamol 2 puff cada 4 hrs.
Antecedentes familiares: madre y padre fallecidos por patología cardiaca que no sabe especificar

DIAGNOSTICO MEDICO: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Anamnesis
La sr. Julia de 76 añosque acude a la asistencia publica del hospital de Santa Bárbara el día 29 de mayo 2008 por presentar cuadro desde hace 2 semanas a sentido mialgias, artralgias y cefaleas a repetición de comienzo agudo, a la exploración física medico de turno evidencia melena en poca cantidad, el cual determina derivar al hospital base de los Ángeles. La paciente consulta en forma particular, pero el día 3 dejunio a las 20:00 hrs. acude a la asistencia publica del hospital base de los Ángeles acompañada de su hijo Jaime quien refiere que su madre a presentado síntomas de cefaleas intensas de forma permanente, piel pálida, fría, afebril y muy débil, además que la deposiciones son de fuerte olor. El examen físico se observa piel deshidratada, extremidades inferiores fría y llene capilar 4 seg., con signosvitales P/A 100/50 mmhg , FC 101 ppm , Tº 35,5ºc. Medico de turno sospecha una hemorragia digestiva alta.
Indicaciones medica:
• Ranitidina EV 50 mg
• Suero Fisiologico 500 cc en 8 hrs
• Examenes: EKG y hemogrma.
• Hospitalización en servicio medicina para evaluación y seguimiento.
Actualmente la sra. Julia esta en su 1 día de hospitalización, se encuentra en posicióndecúbito supino, se observa en buen estado higiénico, conciente lucida en tiempo y espacio, se encuentra con oxigenoterapia 10 lt. Por minuto con mascarilla venturi, además con sueroterapia Suero glucosado 10% mas 2 gr de potasio. Refiere sentir calor, pero se siente tranquila porque se siente segura en el hospital. Fasia demuestra tranquilidad.
Indicaciones medica:
Reposo relativo
Régimen liquidoOxigenoterapia 3 lt por minuto.
Suero glucosado 10% 500 cc mas 2 gr de k
Exámenes: hemograma, gases arteriales, endocospia, electrolitos sericos.

Resultado exámenes alterados:
Hemograma:
eritrocitos 3.8 x106 mm3

Hemoglobina 11.3 gr /dl
Hematrocritos 30%

plaquetas 146 x 10

Electrolitos sericos:
Na 121 meq/ ltr.
K 2,9 meq/ ltr.
Cloro 9,3
Calcio 8,2 mg/100 ml
Fosforo 2,3mg/100 ml

Gases arteriales: sin registro
Endoscopia : fecha 6 de junio

NECESIDADES ALTERADAS SEGÚN DE VIRGINIA HENDERSON: ( jerarquizadas)

-Eliminación: paciente refiere que en su hogar tiene un Hábito intestinal de 1 deposición al día de consistencia blanda, sin dolor ni dificultad, Hábito urinario: 2 a 3 veces al día de color claro y sin olor. Actualmente sus deposiciones sonmelenicas con fuerte olor putrefacto y las realiza de 2 a 3 veces al día en poca cantidad, se observa el uso de paño solo para controlar posibles sangramientos, el cual solo se puede sacar si acude al baño, pero en compañía de la enfermera o aux.paramedico.

-Oxigenación: Paciente refiere que hace 54 años fuma normalmente 2 cajetillas diarias y desde hace 2 meses solo 10 cigarrillos diarios.Antecedente de EPOC en tratamiento con salbutamol, el cual refiere no realiza con frecuencia. Al examen físico se observa disneica y tos productiva sin expectoración, estado de la piel sana de color rosado, hidratado y bien prefundida, frecuencia respiratoria de 32 por minuto, ritmo regular profundas y saturación de 97% con oxigenoterapia con naricera 3 litros por minuto, Auscultación pulmonar...