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FEDERAZIOKO LIZENTZIA ESKAERA


SOLICITUD DE LICENCIA FEDERATIVA DE CICLOTURISTA


|LURRALDE FEDERAZIOA | |DENBORALDIA |2012 |
|FEDERACION TERRITORIAL | |TEMPORADA ||

|EUSKAL LIZENTZIA HOMOLOGATUA | | | |EUSKAL LIZENTZIA AUTONOMIKOA | | |
|Licencia Vasca Homologada (Nacional) | | | |Licencia Vasca Autonómica | | |


|KATEGORIA ||KIROL-MOTA | |
|CATEGORIA | |MODALIDAD | |

|D.N.I./NAN: ||
|IZENA / NOMBRE | |
|ABIZENAK/APELLIDOS ||
|HELBIDEA/DOMICILIO | |
|KODE POSTALA/CODIGO POSTAL | |HERRIA/LOCALIDAD: | |
|HERRIALDEA/PROVINCIA ||
|JAIOTZE DATA/FECHA DE NACIMIENTO | |
|NAZIOTASUNA/NACIONALIDAD ||SEXU/SEXO | |
|TELÉFONO FINKOA / FIJO | |TELÉFONO MUGIKORRA / MÓVIL | |
|E-MAIL: | || |
|KLUBA/CLUB: | |

| |(a)n, 201 |ko ||aren | |(e)(a)n. |
|En, | |a | |de | |de 201 |

| El/la solicitante declara que los datos aquí contenidos son ciertos, que tiene conocimiento y acepta el COMPROMISO DEL/DE LA SOLICITANTE que se detalla en la ||página 2 (reverso) de la presente solicitud de licencia, por lo que firma dando su conformidad. |


|MEDIKU-AZTERKETA / RECONOCIMIENTO MEDICO (RECOMENDABLE) |
|SE CONSIDERA AL SOLICITANTE DE LICENCIA Y FIRMANTE DEL PRESENTE...