CEFALEA Y EVC

Cefalea
INTRODUCCIÓN
La cefalea es una causa frecuente de consulta: constituye 2 a 4% de la consulta general.
Puesto que la identifi cación de los pacientes con cefalea que pone en peligro su vida es un problema en el área de urgencias, un interrogatorio completo y un examenfísico minucioso aún son la parte más importante de la valoración.
Por lo general se clasifi ca en primaria o secundaria.Las cefaleas primarias (migraña,tensional o en racimos) no tienen una etiología orgánica aparente. La metadel manejo es el alivio de los síntomas y la prevención de la recurrencia. Las cefaleassecundarias son causadas por un proceso orgánico subyacente (hemorragia, infeccióno tumor) y la meta terapéutica depende de la causa del síntoma.
Los puntos básicos de la valoración en el departamento deurgencias son:
1. Determinar el diagnóstico correcto.
2. Excluir causas secundarias (cuadro 73-1).
3. Iniciar tratamiento abortivo del dolor de manera oportuna.
4. Proporcionar al paciente un plan de prevención de recurrencia (información,prescripción adecuada).
5. Referir al subespecialista para el manejo defi nitivo (p. ej., migraña).

INSERTAR CUADRO 73.1

Aun con un abordaje completo, en cerca deun tercio de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias se establece un diagnóstico no clasificable.
SIGNOS DE ALARMA
Las siguientes características clínicas requieren especial atención (cuadro 73-2):
1. Inicio súbito: dolor persistente, grave y que alcanza su intensidad máxima encuestión de segundos a minutos (hemorragia subaracnoidea, trombosis de senovenoso, disección de arteriacarotídea o vertebral, apoplejía hipofi saria).
2. Síntoma nuevo o inusual: la ausencia de cefalea en el pasado es otro dato de posibleenfermedad grave (hemorragia subaracnoidea, infección).
3. Infección concomitante en otros sitios (pulmón, senos paranasales, oído).
4. Alteración del estado de alerta o la personalidad, o fl uctuaciones en el nivel deconciencia (la cefalea acompañada de síncope sugierehemorragia subaracnoidea).
5. El inicio súbito durante el ejercicio incrementa la posibilidad de disección vascular
o hemorragia.
6. Presentación en adultos mayores de 50 años (tumor, arteritis de la temporal).
7. Cefalea de reciente aparición en pacientes inmunodeprimidos (VIH, neoplasias).
8. Enfermedad oftalmológica subyacente (glaucoma agudo de ángulo cerrado).
9. Antecedente de hemorragiasubaracnoidea en familiares de primer o segundo grado.
10. Alteraciones neurológicas nuevas focales o no focales tan sutiles como ligera asimetría pupilar o pronunciadas como respuesta plantar extensora.
11. Otros: deterioro del nivel de conciencia (obnubilación, confusión), traumatismo craneoencefálico (hemotímpano, equimosis periorbitaria), signos meníngeos (menor sensibilidad y especificidada enmayores de 60 años de edad), signos vitalesanormales (fi ebre), examen fundoscópico anormal (papiledema, hemorragia retiniana
o subhialoidea), exposición a tóxicos (monóxido de carbono), enfermedad oncológica subyacente, enfermedad del tejido conectivo o anormalidades de la arteria temporal (trayecto doloroso, pulso disminuido).
En este contexto, menos de 5% es una cefalea secundaria que amenaza lavida y la cefalea migrañosa es la principal causa de consulta en el departamento de urgencias.

INSERTAR CUADRO 73-2

MIGRAÑA
Es la cefalea más frecuente en personas que acuden al servicio de urgencias, es tratable y a menudo se subdiagnostica. Tiene un pico de presentación en la tercera década de la vida, afecta una de cada cuatro mujeres y es la principal causa de ausentismo laboral. Por logeneral hay antecedentes de dolor recurrente, unilateral, de intensidad moderada a grave y punzante, que se incrementa con la actividad física; se acompaña de náuseas, vómito, fotofobia, fonofobia y osmofobia, y persiste por 4 a 72 h. En
15% de los pacientes se encuentran síntomas prodrómicos que ocurren horas antes del ataque y que suelen consistir en letargo, hiperactividad, depresión, poliuria y...