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Centro Médico Nacional
Siglo XXI
Historia Clínica

México, Distrito Federal a 31 de Agosto de 2010

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Hernández Carrero
017453 5238 2f56 ORD
5º piso
25/07/10
Cama533

Se trata de paciente masculino de 86 años de edad, quien ingresa por el servicio de urgencias. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESInterrogados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habita en casa perteneciente a su hijo, construida de materiales perdurables, cuenta con luz, agua y drenaje, sin hacinamiento, convivenciacon animales negada, hábitos dietéticos regulares en cantidad y calidad, refiere tabaquismo, menor, hace 20 años el cual fue dejado hace unas semanas, a expensas de 2 cigarrillos al día, niegaalcoholismo y otras toxicomanías.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Niega alérgicos, transfusionales. QxPO osteosintesis de 3º, 4º y 5º metatarsianos pie derecho.
HAS de 4 años de diagnóstico entratamiento con Enalapril 1x2.
DM de 2 años de diagnóstico en tratamiento con Metformina 1x1.
EPOC patrón bronquitico, en tratamiento con Salbutamol 2 inhalaciones cada 8 horas.

PADECIMIENTO ACTUAL
Eldía 05-09-2010 presentó pérdida del estado de alerta sin presentar movimientos anormales de menos de 5 minutos de duración por lo que fue llevado por familiares a su HGZ donde se detectó por ECG BAVCompleto por lo que es enviado a esta institución para colocación de marcapasos temporal con miras a definitivo, ingresa por urgencias donde se coló marcapasos transitorio por vía subclavia derecha.EXPLORACION FÍSICA
EF TA 140/90 FC 30 Temp. 36 C FR 18
Paciente desorientado en 3 esferas con agitación psicomotriz, adecuado estado de hidratación mucotegumentaria, cuello sin plétora yugular,ruidos cardiacos rítmicos adecuados en frecuencia e intensidad sin sobreagregados.

Campos pulmonares sin integrar sindrome pleuropulmonar, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación...
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