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Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor

GUÍA TÉCNICA PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR

I.

FINALIDAD
Contribuir a mejorar la atención integral de salud de calidad a las personas adultas mayores,
adecuada a sus necesidades de salud y expectativas de atención.

II.

OBJETIVOBrindar las pautas necesarias para el correcto llenado de la historia clínica de atención
integral de salud del adulto mayor, a fin de generar información útil para la toma de
decisiones oportunas, correctas y acorde al modelo de atención integral de salud.

III.

BASE LEGAL
• Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud.
• Decreto Supremo N° 013-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la LeyN° 27657 - Ley
del Ministerio de Salud.
• Decreto Supremo N° 006-2006-MIMDES, que aprobó la “Reformulación Integral del Plan
Nacional para las Personas Adultas Mayores 2002-2006, así como amplía el periodo de
vigencia hasta el año 2010”
• Resolución Suprema N° 014-2002-SA, que aprobó los “Lineamientos de Política Sectorial
para el Período 2002-2012”.
• Resolución Ministerial N°729-2003-SA/DM, que aprobó el documento: "La Salud Integral:
Compromiso de Todos - El Modelo de Atención Integral de Salud".
• Resolución Ministerial N° 769-2004-MINSA, que aprobó la Norma Técnica N° 021MINSA/DGSP-V.01: “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”.
• Resolución Ministerial N° 776-2004-MINSA, que aprobó la NT N° 022-MINSA/DGSP-V.01:
“Norma Técnica de la Historia Clínica de losEstablecimientos de Salud del Sector Público
y Privado”.
• Resolución Ministerial N° 941-2005-MINSA, que aprobó los “Lineamientos para la
Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores”.
• Resolución Ministerial N° 741-2005-MINSA, que aprobó el Comité de Expertos en
Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores.
• Resolución Ministerial N° 529-2006-MINSA, que aprobó la NTN° 043-MINSA/DGSP-V.01:
“Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas
Mayores”.
• Resolución Ministerial N° 696-2006-MINSA, que aprobó la “Guía Técnica: Operativización
del Modelo de Atención Integral de Salud”

IV.

ÁMBITO DE APLICACIÓN
El presente Guía Técnica es de aplicación en los establecimientos del Ministerio de Salud a
nivel nacional, y dereferencia para los demás integrantes del sector salud.

V.

DISPOSICIONES GENERALES
FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA
El formato de la historia clínica del adulto mayor, tiene el propósito de facilitar el abordaje
biológico, psicológico y social mediante la Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM).

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Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de Atención Integral de Salud delAdulto Mayor

ESTRUCTURA DEL FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA
El formato está constituido por cinco páginas, distribuidas de la siguiente manera:
Primera página
-

Identificación del usuario
Lista de problemas: crónicos y agudos
Plan de Atención Integral

Segunda página
-

Fecha y N° de Historia Clínica
Datos generales
Antecedentes: personales y familiares
Medicamentos de usofrecuente
VACAM: valoración funcional

Tercera página
-

VACAM:

valoración mental
valoración socio-familiar

Cuarta página
-

Cuidados preventivos – seguimiento de riesgo

Quinta página
-

Consulta: enfermedad actual
Diagnósticos
Categorías de clasificación de las personas adultas mayores
Tratamiento

VALORACIÓN CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM)
La Valoración Clínica del AdultoMayor es el proceso diagnóstico multidimensional e
interdisciplinario, destinado a cuantificar en términos funcionales las capacidades y
problemas físicos, mentales y sociales con la intención de definir el paquete de atención
integral de salud y elaborar un plan de atención individualizada basada en la promoción,
prevención, atención y rehabilitación, según corresponda.
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