clinica

La historia clínica, historia médica o expediente clínico, es la constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico, como también de todas lasefectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos instituidos, aun por terceros.

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre elprofesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de estos últimos.La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Es el documentoprincipal de un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Constituye el registro completo de la atención prestada al pacientedurante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

Dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias,las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también elcumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, convirtiéndose en la prueba documental queevalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

Este documentoconsta de una ficha patronímica donde recoge los datos del paciente, su identificación, dirección, edad, sexo, profesión u ocupación, datos de algún familiar o representante.