Colesistitis litiasica cronica

COLECISTITIS LITIASICA CRONICA
Concepto
Consiste en la inflamación aguda de la pared vesicular que puede ser de carácter leve (edema) e involucionar de forma espontánea o evolucionar hacia la necrosis y ulterior gangrena vesicular con la consiguiente perforación del órgano y aparición de una peritonitis biliar. (1)(2)(3)(4)(5)
Etiología
En el 90% de los casos se encuentra asociada acolelitiasis aunque puede verse bilis de éxtasis y bacterias, jugando un rol menor la irritación por jugo pancreático.
La colecistitis aguda alitiásica habitualmente se asocia a un mal vaciamiento de la vesícula biliar como suele suceder en la inanición, cirugía mayor, nutrición parenteral y los traumatismos. Puede aparecer en las enfermedades sistémicas tales como vasculitis, periarteritisnodosa, lupus eritematoso sistémico, brucelosis sistémica, en el curso de una actinomicosis o en pacientes inmunodeprimidos. (6)(7)(8)
Fisiopatología
Colecistitis aguda litiásica.
Representan el 90-95 % de las colecistitis agudas desencadenándose el cuadro habitualmente por la obstrucción de la vesícula biliar debido al impacto de un cálculo a nivel del cuello vesicular o del conductocístico. Aunque este mecanismo no está totalmente esclarecido. (2)(6)(7)(9)

Así, al obstruirse el orificio del conducto cístico se produce una contracción intensa de la vesícula causando dolor (cólico biliar). Al no transitar los cálculos a través del conducto las contracciones aumentan y se produce edema de la pared vesicular. Si se mantiene el edema se lesiona la mucosa y se comienzan aliberar enzimas, (fosfolipasas), que descomponen a los fosfolípidos y producen inflamación severa. La isquemia es de gran importancia para explicar la necrosis de la pared vesicular. Contribuyen a ella la trombosis de los vasos císticos, por la compresión del bacinete, y la hipertensión que se produce en el lumen durante la obstrucción, la que también reduce el flujo sanguíneo a la mucosa.
Elarribo de bacterias a la pared de la vesícula desencadena una serie de complicaciones importantes y en algunos casos letales como son piocolecisto, gangrena vesicular, absceso pericolecistico entre otros. (3)(7)(10)(11)
En el 75% de los pacientes, la infección bacteriana de la vesícula biliar y la bilis puede ocurrir. Los gérmenes habituales son de origen entéricos y alcanzan la vesícula porvía ascendente (desde el duodeno) por vía linfática, vía arterial (focos a distancia) y a través de la circulación portal. (6). Aunque algunos autores descartan que las bacterias desempeñen un papel fundamental en la patogenia de la colecistitis "aguda", porque en un 30 por 100 de estos pacientes los cultivos de bilis y de pared vesicular no muestran desarrollo de gérmenes.
Cuadro ClínicoLa mayor incidencia de la enfermedad ocurre en el adulto entre los 30 y 80 años de edad observándose más frecuente en mujeres que en hombres. La misma puede presentarse en un 20-30 % de los casos sin antecedentes de otras manifestaciones de la enfermedad previa. Por demás, existe en un 75% de estos enfermos el antecedente de síntomas sugestivos de dicha afección. Aproximadamente un 50 % de lospacientes han tenido síntomas de colecistitis aguda al menos 48 horas antes del ingreso. (9)(11) (12)
La principal manifestación clínica es el dolor abdominal agudo, de localización en el cuadrante superior derecho, que suele irradiarse hacia la espalda y base de la escápula del mismo lado. El comienzo puede ser gradual aunque puede instalarse bruscamente, suele ser de tipo cólico aunque nocesa entre episodios, va ganando en intensidad hasta hacerse continuo y constante, alcanzando su máxima intensidad a las 48 horas; cuando el dolor es abrupto desde su inicio e intenso es posible que estemos en presencia de un impacto del cístico. Seguidamente aparecen náuseas y vómitos. La palpación durante la inspiración profunda produce dolor y paro inspiratorio (signo de Murphy). Se acompaña...