Coma

DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. COMA
Dr. Rubio Cabezas Servicio de Urgencias Septiembre 2001

DEFINICIÓN
El coma se define como una disminución del nivel de conciencia que se manifiesta por diversos grados de dificultad en el despertar.

ETIOLOGÍA
En la infancia, las causas más frecuentes son: 1. Traumatismos craneoencefálicos. 2. Estatus epiléptico. 3. Intoxicaciones. 4. Meningitispurulentas y encefalitis. 5. Parada cardiorrespiratoria.

ACTUACIÓN EN URGENCIAS ACTUACIÓN INICIAL URGENTE
Un niño en coma implica gravedad extrema y riesgo de muerte inminente. La actuación debe ser rápida y ordenada siguiendo la regla ABC para asegurar la función cardiorrespiratoria. 1. SE COMPROBARÁ LA INCONSCIENCIA Hay que estimular al paciente en busca de respuesta – pequeñas sacudidas,pellizcos, hablando en voz alta -. 2. POSICIÓN DEL PACIENTE. Si existe riesgo de lesión cervical se ha de inmovilizar el cuello. La cabeza se coloca en posición neutra. 3. VÍA AÉREA PERMEABLE Y RESPIRACIÓN EFECTIVA (A,B) Se utilizarán las maniobras necesarias para mantener la vía aérea abierta (frente-mentón, triple maniobra, cánula de Guedel); después se comprobará la ventilación y se aplicará altoflujo de oxígeno. La intubación está indicada con una puntuación en la escala de Glasgow inferior a 9. También hay que colocar una sonda nasogástrica abierta a una bolsa para evitar la aspiración. Hay que colocar el pulsioxímetro para comprobar la saturación de oxígeno. 4. ESTADO HEMODINÁMICO ADECUADO La valoración de la función cardiocirculatoria se hará palpando los pulsos centrales yperiféricos (hay que descartar parada cardiaca o shock). Es necesario monitorizar la tensión arterial y el ritmo cardiaco.. La canalización de una vía periférica nos permitirá obtener las muestras sanguíneas para laboratorio e iniciar la reposición hidroelectrolítica que fuera necesaria. Es importante realizar una determinación rápida de glucemia. En general, se empleará suero fisiológico1. Si hayhipoglucemia2 hay que administrar un bolo de 2,5 ml/kg de glucosa al 20% y continuar con suero glucosado al 5-10 %, según necesidades.

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No deben utilizarse sueros hipotónicos ya que favorecen el edema cerebral. Si no se consigue canalizar una vena se pondrá glucagón IM (1/2 ampolla en niños menores de 4 años y 1 ampolla en mayores de 4 años).

Protocolo de coma

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5. BÚSQUEDA DE SIGNOS DEHIPERTENSIÓN INTRACRANEAL (HIC) Y HERNIACIÓN CEREBRAL Se ha de valorar la profundidad del coma utilizando la escala de Glasgow (niños mayores de 5 años), la escala de Glasgow modificada (niños de 1 a 5 años) o la escala de García Alix (recién nacidos mayores de 35 semanas de edad gestacional) (TABLA I). Se sospechará HIC ante: cefalea, vómitos, rigidez de nuca, anisocoria, reflejos pupilares lentoso ausentes, alteraciones de los movimientos oculares (especialmente parálisis de la supraversión o de la abducción), papiledema, etc. La presencia de respiración irregular, bradicardia e hipertensión arterial (tríada de Cushing). Si existe sospecha de HIC, hasta el traslado a UVI se instaurarán las siguientes medidas: I. Hay que asegurar buenas ventilación y tensión arterial para proporcionaroxigenación adecuada. II. Sedación y analgesia si precisa. III. Manitol 0,25 g/kg IV. IV. Se avisará urgentemente al neurocirujano, al intensivista y al servicio de radiología para que preparen la TC. 6. Situaciones en las que se debe avisar al intensivista. Respiración ineficaz, parada cardiorrespiratoria Inestabilidad hemodinámica; shock. Glasgow < 9. Sospecha de HIC.

7. Sospecha de intoxicación– Pruebas toxicológicas terapéutico-diagnósticas.

− Flumazenil (intoxicación por benzodiazepinas): 0,01 mg/kg IV; se puede repetir la dosis cada −
1-2 minutos hasta una dosis total de 2 mg. Naloxona (intoxicación por opiáceos – pupilas puntiformes): 1-2 mg en todas las edades salvo en el periodo neonatal (0,1 mg/kg); los adolescentes pueden recibir 2 mg cada 2 minutos hasta una dosis...