Consentimiento Informado

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADA.

Centro de Salud. Iván Manríquez.
Nombre y Apellidos del Paciente. :
Tipo de intervención para la que se solicita el consentimiento. :

Sr. (a)Paciente/Pariente/Tutor.
1. Por favor, lea atentamente este documento, después de leer la hoja informativa adjunta.
2. Si tiene alguna duda o quiere más información, puede preguntarle al médico ahora.3. Por favor, compruebe que toda la información de este documento es correcta y si es así, firme en el lugar indicado.

Soy el paciente/pariente/padre/tutor (táchese lo que no proceda)Estoy de acuerdo en:
- Que esta propuesta de intervención se me ha explicado correctamente por el médico firmante.
- El tipo de anestesia que se va a utilizar.- He entendido que cualquier procedimiento añadido necesario al descrito, sólo si es por mi bien e interés, si está justificado por razones médicas, previa autorización verbal por mi parte.- Autorizo la toma de fotografías de la zona con fines clínicos o docentes, garantizando adecuadamente mi anonimato.

Firma Fecha:

Nombre y Firma del Testigo

Médico
- Heexplicado el tipo de intervención y las complicaciones más frecuentes posibles con palabras y términos comprensibles para el paciente y/o su pariente o tutor.
- Considero que el paciente hasido adecuadamente informado y ha aceptado.

Nombre del Médico Fecha:
Firma

RECORDATORIO DE RUTINA PREOPERATORIO.
Descartar las siguientes situaciones:

Alergia aanestésicos locales, preguntar por tolerancia en exposición previa; por ejemplo en intervención dental, infiltraciones u otra cirugía menor.
Otras alergias de interés; medicamentos (antibióticos, AINES,AAS); antisépticos con yodo, cremas o pomadas; apósitos o esparadrapos.
Alteraciones de la coagulación: enfermedad conocida (hepatopatía, discrasias sanguíneas, etc..); ingesta de anticoagulantes,...