consentimiento informado

Ejemplo de formulario de consentimiento informado 

Formulario de consentimiento

Título del estudio
















¿Para qué se firma este documento?
Lo firma para poder participar en el estudio.

¿Por qué se está haciendo este estudio de investigación?
Queremos saber más sobre cómo ayudar a las personas que tienen [inserte condición]. Este estudio nos ayudará aaprender más sobre [provea información específica]. Les estamos pidiendo a personas como usted, que tienen [inserte condición], que nos ayuden.

¿Qué pasa si digo “sí, quiero participar en el estudio”?
Si dice que sí:
Le preguntaremos sobre [describa las preguntas de la encuesta, por ejemplo, su salud, lo que come y si hace ejercicio, fuma o toma alcohol, y cuáles medicinas toma]
Le daremos unformulario con preguntas para que usted las conteste.
Si quiere, podemos leerle las preguntas en voz alta y escribir sus respuestas en el formulario.

Estas preguntas no tienen respuestas correctas o incorrectas. Puede saltar cualquier pregunta si no quiere contestarla.

¿Cuánto tiempo tomará el estudio?
El estudio tomará alrededor de [inserte tiempo] de su tiempo.

¿Qué pasa si digo “noquiero participar en el estudio”?
Nadie le tratará en manera diferente. A usted no se le penalizará. [Nota para el investigador: Si el estudio ofrece posibilidad de beneficio, añada: Aunque no recibirá el beneficio de estar en el estudio, no perderá ningún otro beneficio.] [Nota para el investigador: En el caso de estudios sin posibilidad de beneficio, añada: No perderá ningún beneficio. Laatención que recibe de su médico no cambiará.

¿Qué pasa si digo que sí, pero cambio de opinión más tarde?
Usted puede dejar de participar en el estudio en cualquier momento. A usted no se le penalizará. [Nota para el investigador: Si el estudio ofrece posibilidad de beneficio, añada: Aunque no recibirá el beneficio de estar en el estudio, no perderá ningún otro beneficio.] [Nota para el investigador:En el caso de estudios sin posibilidad de beneficio, añada: No perderá ningún beneficio.] La atención que recibe de su médico no cambiará.
¿Quién verá mis respuestas?
Las únicas personas autorizadas para ver sus respuestas son las que trabajan en el estudio y las que se aseguran de que éste se realice de manera correcta. [Nota para el investigador: Si el estudio tiene un patrocinador quetendrá acceso a los datos, nómbrelo aquí.]

Sus respuestas a la encuesta, su información médica, y una copia firmada de este documento se mantendrán bajo llave en nuestros archivos. No incluiremos sus respuestas en su expediente médico.

Cuando compartamos los resultados del estudio, [incluya detalles aquí, por ejemplo, en revistas médicas] no incluiremos su nombre. Haremos todo lo posible paraque nadie fuera del estudio sepa que usted participó en él.

¿Me costará algo participar en el estudio?
No.

Participar en el estudio, ¿me ayudará de alguna manera?
Participar en este estudio no le ayudará, pero podría ayudar a personas con [inserte condición] en el futuro.

¿Me pagarán por mi tiempo?
Sí, le daremos [incluya cantidad]. Esto es para pagarle por su tiempo. Usted recibiráeste dinero [provea detalles, por ejemplo, al final de la encuesta de hoy] aun si decide no contestar algunas preguntas.

Participar en este estudio, ¿pudiera ser malo para mí, de alguna manera?
Sí. Hay una posibilidad de que:
Las preguntas le puedan hacer sentir triste o hacerle sentir mal.
Alguien pudiera enterarse de que usted participó en este estudio y llegar a saber algo sobre usted queusted no quería que supiera.
Podría tener un problema legal si nos cuenta sobre un delito, como el abuso de niños, [proporcione una lista de asuntos de notificación forzosa que se exijan en su estado] que tenemos que reportar.

Haremos todo lo posible para proteger su privacidad. [Nota para el investigador: Provea detalles sobre riesgos adicionales si son relevantes para el estudio, tales...