Contabilidad

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) MARIA DEL CARMEN CUBILLOS FAURA identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 51609838, presenta los
siguientes datos referente al PlanObligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Jose Miguel Quicazaque

Número Identificación:

19253390

Tipo Documento:

Cédula CiudadaníaFecha Afiliación dd/mm/aaaa:

31/05/2001

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

SUSPENDIDO

Razón de Estado:

Mora 30 días - empleador sin pagos al díaFecha de Retiro

Documento Aportante
19391097
900220051

Razón Social Aportante
VELANDIA MEDINA AULI FERNANDO
METAKON SA

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

MariaDel Carmen Cubillos Faura

Número Identificación:

51609838

FechaAfiliación

31/05/2001

Estado Actual Beneficiario:

SUSPENDIDO

Cédula Ciudadanía

Razón de Estado:

Mora 30días - empleador sin pagos al día

Parentesco

Fecha de Retiro

Tipo Documento:

CONYUGE

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice laactualización de los mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6446100 y en el resto del país 018000113337. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide enBogotá D.C. a los 6 dias del mes de Diciembre de 2012, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDEQUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS DECRETO 806 ART. 55-56
.

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by CRUZ BLANCA ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD EPSDate: 2012.12.06 16:41:26 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elabor Servicios en Linea