Contabilidad

| | | | Uso exclusivo Delegaciones y Subdelegaciones de la Secretaría de Economía y Oficinas Regionales del IMPI. | Uso exclusivo del IMPI |
| | Solicitud de Patente | | Sello | No. deexpediente |
| | Solicitud de Registro de Modelo de Utilidad | | | |
| | | Folio de entrada | No. de folio de entrada |
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| | | Solicitud de Registro de DiseñoIndustrial, | | | |
| | especifique cuál: | | | |
| | | Modelo | | Dibujo | | | |
| | | Industrial | | Industrial | | Fecha y hora de recepción | Fecha y hora de presentación || | | |
Antes de llenar la forma lea las consideraciones generales al reverso | | | |

I | DATOS DEL (DE LOS) SOLICITANTE(S) |
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El solicitante es el inventor || | | El solicitante es el causahabiente | | |
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1) Nombre (s): |
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2) Nacionalidad (es): |
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3) Domicilio; calle, número, colonia y código postal: |Población, Estado y País: |
| 4) Teléfono (clave): | 5) Fax (clave): |
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II | DATOS DEL (DE LOS) INVENTOR(ES) |
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6) Nombre (s): |
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7) Nacionalidad (es): |
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8) Domicilio;calle, número, colonia y código postal: |
Población, Estado y País: |
9) Teléfono (clave): | 10) Fax (clave): |
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III | DATOS DEL (DE LOS) APODERADO (S) |
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11) Nombre (s): | 12) R G P: || |
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13) Domicilio; calle, número, colonia y código postal: |
Población, Estado y País: 14) Teléfono (clave):15) Fax (clave): |
16) Personas Autorizadas para oír y recibir notificaciones: | |
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17) Denominación o Título de la Invención: |
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18) Fecha dedivulgación previa______________________Día Mes Año | 19) Clasificación Internacional uso exclusivo del IMPI |
20) Divisional de la solicitud 21) Fecha de presentación_____________________...