Contratacion

FICHA EPIDEMIOLOGICA DE SEGUIMIENTO
PACIENTES TBC Y LEPRA


MUNICIPIO _____________________________ FECHA DE VISITA __________________

TIPO DE DIAGNOSTICO________________________ CLASIFICACION ___________________

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE


NOMBRES Y APELLIDOS_______________________________________________________________
EDAD _____________ SEXO _____ ESTADO CIVIL __________________
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN ________ No. ____________________________
DIRECCIÓN_______________________________________________________ URBANO ____ RURAL____
TELÉFONO Y/ O CELULAR ______________________________________
PROCEDENCIA __________________________________________________URBANO ____ RURAL____
PROFESION Y/ OCUPACION ____________________________________ EMPLEADO SI ____ NO ____
REGIMEN SEGURIDAD SOCIAL: VINCULADO____ SUBSIDIADO____ CONTRIBUTIVO ____ OTRO ___________
GRUPO DE ATENCION: INDIGENA _____ DESPLAZADO _____ EN ABANDONO ____ INDIGENTE ____
2. ASPECTO SOCIAL

CONDICIÒN Y / O NIVEL DEL BARRIO (Observar laubicación del Barrio; si es un área de alto riesgo, zona de invasión, situación sanitaria y ambiental, canales, aguas negras, descripción pertinente del área de residencia).________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONDICION Y / O NIVEL DE LA VIVIENDA

Cuantas Habitaciones la Conforman _________ y cómo esta distribuida ______________________________...