Cucho

Páginas: 3 (674 palabras) Publicado: 28 de octubre de 2012
CUESTIONARIO

Buenos días, mi nombre es Eloy Paredes, soy estudiante de enfermería de la Cesar Vallejo, en esta oportunidad quiero solicitar su valiosa colaboración en la investigación sobrefactores que condicionan la adherencia al tratamiento antituberculoso en los Centros de Salud “Villa del Norte y Juan Pablo II” para lo cual le pido a Ud. responder con sinceridad las siguientespreguntas. Las respuestas son anónimas y la información brindada es confidencial. MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN.

I. DATOS GENERALES
• SEXO
a) Masculino ( ) b) Femenino ( )• EDAD…
• Procedencia
a) Lima ( ) Otros .........................
• Grado de Instrucción....................
• Ocupación ………………………
• Estado Civil
a) Soltero ( ) b)Casado ( ) c) Conviviente ( ) d) Viudo ( ) e) Divorciado ( )
• Carga Familiar
a) 1 persona ( ) b) 2 personas ( )
c) 3 personas ( ) d) 4personas ( )
e) más de 4 personas ( ) Especifique rol en familia …………
• Ingreso Mensual
a) Hasta 200 ( ) b) 200-400 ( )
c) 400-600 ( ) d) más de 600( )
¿Quienes aportan? ………………………..
• Tenencia de Vivienda
a) Propia ( ) b) Alquilada ( ) c) vive con familiar ( )
• Distancia de su Casa al Centro de Salud
a) 5minutos ( ) b) 10 minutos ( ) c) 20 minutos ( )
d) 30 minutos ( ) e) más de 30 minutos ( )
• Medio de Transporte
a) A pie ( ) b) Moto taxi ( )c) Combi ( ) d) Taxi

II. FACTORES DE BIOLOGÍA HUMANA

1.- ¿Durante el tiempo de tratamiento Ud. ha sentido mejoría en su estado de salud?
a) SI ( ) b) NO ( )
2.- ¿Alsentir esta mejoría, piensa Ud. que está curado totalmente aunque todavía no ha terminado tratamiento?
a) SI ( ) b) NO ( )
3.- ¿Después de haber recibido los medicamentos Ud. ha...
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