Cuestionario Cognitivo

CUESTIONARIO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL BASIC o CS - Por A. Lazarus (Primera Adaptación: Rene Calderón Jemio -1989) 1. Información General:
Nombre y Apellido: ____________________________________________________________

___ Edad: __________ Sexo: ________________ Ocupación: ______________________________ Dirección: _____________________________ Teléfono: _____________ Email: _____________Estado Civil (subraye): a) Soltero b) Comprometido c) Casado d) Conviviente e) Separado f) Divorciado g) Vuelto a casar (Nro.__) Vive Ud. en: a) Casa b) Departamento c) Habitación d) Otros____________ ¿Quién lo deriva? ____________________________________________________________

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2. Descripción de sus Problemas Actuales
Exponga a partir de su propia manera de pensar y en sus propias palabrasla naturaleza de sus principales problemas. Enumere por prioridades: ____________________________________________________________

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__________________ ______________________________________________________________________________ En la escala que sigue, del 1 a 15, sírvase estimar la severidad de sus problemas: Levemente trastornantes: 1. ____ Moderadamente trastornantes: 2. ____ Bastantes severos: 3. ____ Extremadamente severos 4. ____ Totalmente incapacitantes 5. ____ Fechas en las que comenzaron sus problemas? (de fechas) ____________________________________________________________

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__________________ Describa eventos significativos ocurridos en esa época. O desde entonces, que puedan relacionarse con el desarrollo o mantenimiento de sus problemas: ____________________________________________________________

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__________________ Enumere tres soluciones por problemas que habría intentado realizar: ____________________________________________________________

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¿Ha estado Ud. en terapia anteriormente, o recibido algún tipo de asistencia profesional por sus problemas? Si es así, sírvase consignar nombre del/de profesional/es, título/s, fecha de tratamiento/s y resultados. ____________________________________________________________

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3. Historia Personal y Social
a) Fecha de Nacimiento: _______ Lugar de nacimiento: __________ b) Nro. de hermanos: _____ Edades: _________ Nro. de hermanas: ______ Edades:_________ c) Padre Vive?___ Si Vive, Cuál es su edad:___ Falleció:___ En tal caso, a que edad? ________ Qué edad tenía Ud. cuando falleció: _____ causa de muerte: _________________________ Ocupación__________Salud:_____________ d) Madre Vive? ___ Si Vive, Cuál es su edad:___ Falleció:___ En tal caso, a que edad? ________ Qué edad tenía Ud. cuando falleció: _____ causa de muerte:_________________________ Ocupación__________Salud:_____________ e) Religión (de Ud.) de niño: ____________ De adulto: ____________ f) Subraye los conceptos siguientes, el o los que se apliquen a su niñez/ adolescencia: Niñez feliz Problemas familiares Problemas legales Abuso de Alcohol Niñez desdichada Problemas emocionales Problemas Médicos Niñez normal Castigos estrictos Problemas escolares Problemas de conducta...