Cuestionario Neuropsicologico Infantil

Cuestionario neuropsicológico
Versión infantil
[pic]

DATOS DEMOGRÁFICOS. CASA. AMBIENTE

Nombre del niño__________________________________Sexo:_____________________
Dirección:_________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_______________Edad:_________Teléfono:____________________
Centro escolar:______________________Ordinario Integración EspecialCurso:_______Teléfono centro escolar:__________________________________________
Lengua (principal en casa): Catalán Castellano Otro _________________________
Fecha de cumplimentación:_______________

Por favor marque una x en la línea que describe a su hijo:
| |Adultos que viven con el |Adultos no residentes involucrados |
| |niño| |
|Madre natural | | |
|Padre natural | | |
|Madrastra | | |
|Padrastro || |
|Madre adoptiva | | |
|Padre adoptivo | | |
|Abuelos | | |
|Otros | ||


Teniendo en cuenta los adultos que viven con el niño y/o aquellos relacionados con el niño, por favor anote las siguiente información:

Personas que viven con el niño:
Nombre del padre o padrastro:_____________________________________Edad:_______
Ocupación:____________________________Nivel educativo:_______________________Empleo:______________________________Teléfono de la oficina:___________________

Nombre de la madre o madrastra:____________________________________Edad:______
Ocupación:____________________________Nivel educativo:_______________________
Empleo:______________________________Teléfono de la oficina:___________________

Personas que no viven con el niño:
Nombre:________________________________________________________Edad:______
Ocupación:____________________________Nivel educativo:_______________________
Tipo de relación con el niño:___________________________________________________
__________________________________________________________________________
Nombre:________________________________________________________ Edad:______
Ocupación:____________________________Niveleducativo:_______________________
Tipo de relación con el niño:___________________________________________________
__________________________________________________________________________
Por favor indique el número de niños en la familia comenzando con el mayor y continuando hasta el más joven. Marque si alguno de los niños presenta alguna dificultad, y describa brevemente cualquier dificultad asociada a cada uno de ellos(p.e. Médica, social, académica, o comportamental).
|Nombre |sexo |edad |relación |dificultades |
| | | | | |
| | | || |
| | | | | |
| | | | | |


Razón de consulta
Describa...