cursillo de ingreso

ACREDITACIÓN DE CONTROL DE
SALUD - PROGRESAR

Form.
PS.2.78a
Trámite Número

Código SISA del Establecimiento

Rubro 1 - Datos del Solicitante
CUIL

Tipo Documento

Apellido/s

Nro deDoc.
Nombre/s

Correo Electrónico

Telefono

Posee cobertura de Obra Social / Prepaga

Si

No

Si consigna "Si" indique cual:

Firma del Solicitante

Aclaración de la firma

Rubro 2- Datos del Representante
Apellido/s

Nombre/s

Tipo Documento

Nro de Doc.

Telefono

Correo Electrónico
Firma del Representante o Dígito Pulgar Derecho

Rubro 3 - Datos del Control deSalud
Vacunatorio: Esquema de Vacunación (a)
Completo

Calendario de vacunas

En curso

Apellido/s y Nombre/s del Certificante
Lugar y Fecha:
(día/mes/año)
Firma y Sello del PersonalCertificante

Control de Salud: Examen Físico y consejería (b)
Ha cumplido con los controles básicos de salud
Apellido/s y Nombre/s del Médico/a Certificante
Lugar y Fecha:

Matrícula:(día/mes/año)

Firma y Sello del Médico
Certificante

Fecha de recepción y sello

Firma, aclaración y legajo del agente interviniente

Form.
PS.2.78b

ACREDITACIÓN DE CONTROL DE
SALUD - PROGRESARConstancia de Recepción

Trámite Número

Datos del Solicitante
Apellido/s

Firma, aclaración y legajo del agente interviniente

CUIL
Nombre/s

Fecha de recepción y sello

(a) Calendariocompleto: Certificar con carnet 3 dosis de vacuna hepatitis B, una dosis de doble bacteriana (DT)
en los últimos 10 años, 2 dosis de doble viral (SR) o triple viral (SRP) luego del año de vida. Encurso: Se ha
iniciado esquema.
(b) El médico deberá revisar el carnet de vacunación actualizado [ver (a)] y realizar un examen físico general
incluyendo presión arterial, peso, talla y calcular índicede masa corporal. Se deberá además brindar
consejería básica sobre: Riesgos por fumar, consumir alcohol y drogas, como así también los beneficios de
tener una alimentación saludable y hacer...