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Historia Clínica
Identificación:
Paciente masculino con siglas JGG, de 62 años de edad, cuya escolaridad es de bachillerato y estado civil casado, ingresa al área de shock trauma en el Hospital Universitario “Doctor José Eleuterio González” el 15 de octubre del 2013 a causa de dolor abdominal. Actualmente se encuentra en el área de Cirugía AB, teniendo como diagnóstico médico principal adenocarcinoma de recto etapa clínica III A

Antecedentes:
Antecedentes heredo familiares:
La única afección de salud de carácter heredo familiar que presenta el Paciente con siglas JGG es la diabetes mellitus por parte de sus padres y Hipertensión por parte de los abuelos. No presenta antecedentes de cáncer, tuberculosis, nefropatías, ni ningún otro tipo de padecimientos de origen heredo familiar.Antecedentes Personales No patológicos:
El paciente posee buena higiene personal, lava sus manos 2 veces al día y cepilla sus dientes 1 vez al día. Previo a su internamiento el paciente refiere que no consumía cigarros ni bebía cervezas no presenta toxicomanía. Cuenta con esquema de vacunación completo. La actividad física que ejecuta en su vida normal consta de caminar en su duerme de 8-9hrsdiurnas.

Antecedentes Personales Patológicos
El paciente no ha padeció enfermedades durante su infancia. No ha padecido afecciones de salud como tuberculosis, neumonías, problemas cardiacos, hepáticos, ni renales.

MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere haber acudido al hospital, debido a que sintió un grave dolor en zona del abdomen, refiere no haber sentido anteriormente dicho dolor aunque afirmapadecer gastritis, diabetes mellitus.

Principio de Evolución y Estado Actual (P.E.E.A.)
El paciente acude a Hospital Universitario con cuadro de dolor abdominal. El paciente JGG está en un estado cooperador consiente hemodinamicamente estable, afebril. Tolera la vía oral con dieta líquida .Pos operado de resección abdominal perineal más colon recto anastomosis. Actualmente con colostomíainstalada el 27-02-2015, instalación de sonda nasogástrica el día 09-03-2015.
El paciente refiere que actualmente se siente bien y que el nivel de dolor ha disminuido considerablemente, afirma sentirse mucho mejor a comparación del momento en el que ingreso al servicio médico de urgencias.

Tratamiento e indicaciones medicas actuales
Omeprazol IV 40 mg
Insulina Via subcutánea 9 UI
Clonixinato deiosina
Heparina 5000 UI sol. Inyectable 100 mg
Captopril VO


Resultados de examenes de laboratio y/o gabinete recientes realizados en el paciente:
Quimica clínica: BH: MCHC:33.4 LYM:.627 PLT:465
CLORO : 100.2 RB:3.92 RDW:12.4 MONO:.722 MPV:6.30
SODIO: 136.1 HCT:36.4 NEU:10.9EOS:.155
POTASIO: 4.3 UCV: 92.8 NEU%:87.3 BASO:.090

Interrogatorio por patrones funcionales de Marjorie Gordon

1. Patrón Percepción de la salud
El paciente refiere sentirse bien en este momento, considera que su estado de salud es regular. A pesar de que es portador de ileostomía (colostomía) el Paciente muestra un buen nivel de autoestima, comenta sentirsefeliz consigo mismo, y lo que más desea en estos momentos es salir del hospital para ver a sus hijos.
Anteriormente el Paciente con siglas JGG refiere que sintió mucho dolor el día que ingreso a urgencias.
Refiere que para mantenerse sano procura comer sanamente, consume de 1 a 1.5 litros de agua diariamente, ingiere alimentos variados, evita el consumo de sal, sin embargo, refiere gustar dealimentos ricos en grasas, harinas y gusta de alimentos ricos en azucares. No consume tabaco y alcohol. No consume drogas ilegales.
Actualmente internado se baña una vez al día, se lava su boca una vez al día, lava sus manos 2 veces al día. El tipo de reposo que tiene indicado es relativo. Desconoce sobre la autoexploración testicular. Refiere no realizarse exámenes de laboratorio periódicamente....