Daño orgánico subclínico

El estudio ACCOMPLISH
The ACCOMPLISH study


Autores:
José Antonio García-Donaire










INTRODUCCIÓN
Las actuales guías clínicas nacionales e internacionales sobre el manejo de pacientes hipertensos enfatizan la importancia de la utilización de combinaciones farmacológicas de al menos 2 fármacos tanto en pacientes que ya reciben tratamiento y no han alcanzado elcontrol en monoterapia como en pacientes que inician tratamiento y presentan un riesgo cardiovascular (CV) añadido alto o muy alto, requieren un descenso de las cifras de presión arterial (PA) en un periodo de tiempo más breve o parten de un nivel de PA considerablemente elevado (1,2). A pesar de estas recomendaciones, la mayoría de los individuos hipertensos que cumplen estos criterios no logranalcanzar los objetivos de PA marcados, lo cual repercute directamente sobre su pronóstico CV (3). Las razones que pueden esgrimirse para justificar esta realidad tienen su base en la baja adherencia al tratamiento por parte del paciente, en que los médicos no son lo bastante agresivos a la hora de prescribir la terapia antihipertensiva más adecuada -especialmente en el caso de los ancianos-, en unaeficacia no adecuada del tratamiento y en problemas de tolerabilidad farmacológica (4-6). Existen varias formas racionales de combinar fármacos antihipertensivos, algunas de ellas utilizadas con éxito en diferentes ensayos clínicos. El empleo de fármacos con mecanismo de acción múltiple consigue una reducción de la PA mayor que la observada con sus componentes con mecanismo único por separado(7,8), de forma que interaccionan sobre vías complementarias del control de la PA. Cada componente debe neutralizar los mecanismos contrarregulatorios generados por la acción de su complementario para lograr reducciones de la PA aditivas. En general, los diuréticos han sido la base de la mayoría de combinaciones que se han utilizado, clásicamente con betabloqueantes y, de forma más reciente conbloqueantes del sistema renina-angiotensina, bien IECA o ARA-2. De hecho, la vigente guía del Comité Conjunto Norteamericano aconseja la inclusión preferente de un diurético tiazídico en el tratamiento antihipertensivo tanto de forma inicial como a la hora de emplear tratamiento combinado (9), si bien otras Guías terapéuticas incluyen la posibilidad de emplear en la terapia de combinación de igualmanera un calcioantagonista o un diurético tiazídico asociado a un fármaco inhibidor del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) (10). Resulta imprescindible evaluar al paciente hipertenso de forma global, valorando especialmente las alteraciones metabólicas que puedan influir en su riesgo CV añadido, por lo que los efectos metabólicos de los fármacos antihipertensivos deben ser tenidos enconsideración. En este sentido, los datos de un gran número de estudios y evidencias señalan una influencia negativa sobre el perfil metabólico de los diuréticos y los betabloqueantes no cardioselectivos, mientras que los calcioantagonistas son neutros y los IECA y ARAII son beneficiosos (11-14). Aunque no se dispone de datos previos al estudio ACCOMPLISH sobre comparaciones entre combinaciones deantihipertensivos, los datos obtenidos del estudio ASCOT (15) sugerían que el tratamiento basado en un calcioantagonista al que después se añadía un IECA era superior al betabloqueante, al que después se le añadía un diurético. No obstante en la interpretación de dicho estudio, se había enfatizado más el papel presuntamente deletéreo del betabloqueante que una posible contribución negativa deldiurético. En este contexto, ya que la mayoría de pacientes reclutados en los grandes ensayos clínicos recientes sobre hipertensión necesitaron ser tratados con combinaciones de antihipertensivos para alcanzar reducciones significativas de sus cifras de PA, el estudio ACCOMPLISH se plantea por primera vez la comparación de dos combinaciones terapéuticas utilizadas desde el inicio del estudio (16)....