Davivienda
Páginas: 6 (1360 palabras)
Publicado: 25 de abril de 2012
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA
Fecha y hora de la atención:
IDENTIFICACION DEL USUARIO.
Nombres y Apellidos. RS Estado civil: soltero
Documento Identidad. ____________Natural________Procedente_________
Fecha de Nacimiento______Edad: __26___Genero: Masculino Escolaridad________
Ocupacion:
Dirección domicilio________________Telefono_________Celular________
RégimenAfiliación: Contributivo____Subsidiado____Vinculado____Otro___
Nombre y teléfono del acompañante_____________________________________________
INFORMACION DEL CONSULTANTE.
1. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente no reporta motivo de consulta, asiste por requisito de la institución realizar valoración inicial. El paciente se encuentra recluido en el servicio de comunidad terapéutica yes valorado por primera vez. Ha tenido múltiples estrategias terapéuticas de las que ha sido objeto como so (psicofarmacología, psicología grupal, psicoterapia, terapia psicoanalítica y terapia humanista.
2. EVOLUCION DE LAS DIFICULTADES DESCRITAS ANTERIORMENTE.
R.S. muestra una historia psiquiátrica que inicia a los 16 años cuando requirió atención especializada por su “falta de identidadsexual”. Un año después, presentaría graves alteraciones de comportamiento que recibieron la etiqueta de “brote psicótico” en la Unidad de Psiquiatría en la que fue ingresado. Desde entonces ha presentado de forma oscilante graves dificultades de relación, aislamiento social, intentos de suicidio y agresiones graves. En particular, una agresión a su madre ocasionó una fractura ósea grave dos añosatrás. Recientemente se produjo una agresión a un trabajador de la institución en la que se encuentra ingresado produciendo la hospitalización de aquel. La agresión a su madre hace dos años, con la que guarda un conflicto recurrente, compensado con periodos de decididas muestras de afecto e idealización, determinó su ingreso definitivo, previa valoración de una comisión de pacientes graves, enuna Comunidad Terapéutica.
3. ANTECEDENTES MEDICOS-PSICOLOGICOS-PSIQUIATRICOS.
No se evidencia en el paciente síntomas físicos que estén alterando su sistema, lo que significa que medicamente se encuentra bien. R.S manifiesta ver a una mujer menor que el, que insiste en que lo ama con todo su corazón y que le da un beso en la boca y además le dice que descance. Reporta que siente sensaciónde humedad como si estuviera mojado y manifiesta que el proviene de la vida eterna y dice. “ soy mitad hombre y mitad marciano” y reporta constantemente que no es el.
4. SISTEMA DE CREENCIAS.
El paciente no manifiesta tener ningún tipo de creencia.
5. GENOGRAMA
ANDRE
EVALUACIONDEL CONSULTANTE IDENTIFICADO.
1. Habilidad para establecer relaciones interpersonales
Presenta dificultad en establecer relaciones interpersonales, desde su infancia y paulatinamente a incrementado hasta el punto de ser aislado porque a presentado agresiones a su madre y a otras personas.
2. Control y funcionamiento emocional.
Al paciente se le dificulta controlaradecuadamente sus emociones, puesto que su reacción ante siertas situaciones denotaba su impulsividad y agresión, lo que lleva a un estado defensivo. Ha intentos de suicidios y agresiones graves, evidenciándose en el que no cambia sus gestos ni expresiones faciales y no muestra emocionalidad.
3. Vivencia y relación actual con las relaciones parentales
En la relaicion con su madre se evidenciaque existen dificultades, R.S manifiesta “ mi madre es una persona a quien odio y no tiene nada que hacer ni aquí ni afuera”.
4. Vivencia y relación actual con las relaciones sociales.
Al paciente se le dificulta establece cualquier lazo o vinculo afectivo.
5. Vivencia y relación actual con la pareja.
No aplica.
6. Vivencia y relación actual con contexto...
Fecha y hora de la atención:
IDENTIFICACION DEL USUARIO.
Nombres y Apellidos. RS Estado civil: soltero
Documento Identidad. ____________Natural________Procedente_________
Fecha de Nacimiento______Edad: __26___Genero: Masculino Escolaridad________
Ocupacion:
Dirección domicilio________________Telefono_________Celular________
RégimenAfiliación: Contributivo____Subsidiado____Vinculado____Otro___
Nombre y teléfono del acompañante_____________________________________________
INFORMACION DEL CONSULTANTE.
1. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente no reporta motivo de consulta, asiste por requisito de la institución realizar valoración inicial. El paciente se encuentra recluido en el servicio de comunidad terapéutica yes valorado por primera vez. Ha tenido múltiples estrategias terapéuticas de las que ha sido objeto como so (psicofarmacología, psicología grupal, psicoterapia, terapia psicoanalítica y terapia humanista.
2. EVOLUCION DE LAS DIFICULTADES DESCRITAS ANTERIORMENTE.
R.S. muestra una historia psiquiátrica que inicia a los 16 años cuando requirió atención especializada por su “falta de identidadsexual”. Un año después, presentaría graves alteraciones de comportamiento que recibieron la etiqueta de “brote psicótico” en la Unidad de Psiquiatría en la que fue ingresado. Desde entonces ha presentado de forma oscilante graves dificultades de relación, aislamiento social, intentos de suicidio y agresiones graves. En particular, una agresión a su madre ocasionó una fractura ósea grave dos añosatrás. Recientemente se produjo una agresión a un trabajador de la institución en la que se encuentra ingresado produciendo la hospitalización de aquel. La agresión a su madre hace dos años, con la que guarda un conflicto recurrente, compensado con periodos de decididas muestras de afecto e idealización, determinó su ingreso definitivo, previa valoración de una comisión de pacientes graves, enuna Comunidad Terapéutica.
3. ANTECEDENTES MEDICOS-PSICOLOGICOS-PSIQUIATRICOS.
No se evidencia en el paciente síntomas físicos que estén alterando su sistema, lo que significa que medicamente se encuentra bien. R.S manifiesta ver a una mujer menor que el, que insiste en que lo ama con todo su corazón y que le da un beso en la boca y además le dice que descance. Reporta que siente sensaciónde humedad como si estuviera mojado y manifiesta que el proviene de la vida eterna y dice. “ soy mitad hombre y mitad marciano” y reporta constantemente que no es el.
4. SISTEMA DE CREENCIAS.
El paciente no manifiesta tener ningún tipo de creencia.
5. GENOGRAMA
ANDRE
EVALUACIONDEL CONSULTANTE IDENTIFICADO.
1. Habilidad para establecer relaciones interpersonales
Presenta dificultad en establecer relaciones interpersonales, desde su infancia y paulatinamente a incrementado hasta el punto de ser aislado porque a presentado agresiones a su madre y a otras personas.
2. Control y funcionamiento emocional.
Al paciente se le dificulta controlaradecuadamente sus emociones, puesto que su reacción ante siertas situaciones denotaba su impulsividad y agresión, lo que lleva a un estado defensivo. Ha intentos de suicidios y agresiones graves, evidenciándose en el que no cambia sus gestos ni expresiones faciales y no muestra emocionalidad.
3. Vivencia y relación actual con las relaciones parentales
En la relaicion con su madre se evidenciaque existen dificultades, R.S manifiesta “ mi madre es una persona a quien odio y no tiene nada que hacer ni aquí ni afuera”.
4. Vivencia y relación actual con las relaciones sociales.
Al paciente se le dificulta establece cualquier lazo o vinculo afectivo.
5. Vivencia y relación actual con la pareja.
No aplica.
6. Vivencia y relación actual con contexto...
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