define historial clinico

1. Define historial clínico:
El  historial clínico, también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. El historial clínico es un documento válido desde el punto de vistaclínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
2. Indique las partes que se incluyen en el historial clínico:
La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
exploración física o examen físico: a través de lainspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificadosde presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
Tratamiento instaurado.
Por tanto,los cinco componentes principales de la historia clínica son:
datos subjetivos proporcionados por el paciente
datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
diagnóstico
pronóstico
tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
3.Define estimado físico:
El estimado físico que se realiza en enfermería tiene como principal fin el reunir datos inherentes a la salud del cliente, mediante técnicas específicas que permiten esa recolección de datos. El estimado físico puede ser general o segmentario, el general se utiliza para recoger datos de forma aleatoria, el segmentario permite examinar parte por parte las zonas a examinar.Si al momento del examen, no es la primera vez que el enfermero y el paciente se ven entonces el examen físico también sirve para Complementar, confirmar o refutar datos obtenidos en la Historia de Enfermería. Así como para Confirmar e identificar Diagnósticos Enfermeros, Realizar Diagnósticos Enf. Sobre la evolución del paciente/cliente y/o evaluar los resultados.
4. Mencione las técnicas que seutilizan para realizar un estimado físico:



1. inspeccion
2. palpacion
3. percusion
4. auscultacion
5. olfacion

Inspección
Proceso de observación. Detectar características normales, signos físicos significativos, y hallazgos anómalos. Se deben considerar factores como edad, sexo. Y tener en cuenta los siguientes principios

*Zona bien expuesta.
Comparar zonas.
Tiempo.Palpación



Empleo de las manos y los dedos para recoger información mediante el tacto de ciertas características de las estructuras corporales, por debajo de la piel:

1. Tamaño
2. forma
3. textura
4. temperatura
5. humedad
6. pulsos
7. vibraciones
8. Consistencia
9. movilidad

Percussion

Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones que generan ondassonoras. Para determinar tamaño, límites, consistencia o presencia de líquidos en cavidades.


Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia).

La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la densidad del medio a través del que viajan las ondas sonoras.


El tono de percusión es intenso sobre aire, menos intenso sobre líquido y leve sobre las zonas sólidas....