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Formato de Reclamación de Siniestro
Seguro de Convalecencia


ES INDISPENSABLE REQUISITA TODAS LAS SELECCIONES DEL FORMATO (ANVERSO – INFORME DEL ASEGURADO, REVERSO INFORME MÉDICO).
No. DE PÓLIZA
VIGENCIA
PLAN CONTRATADO
SUMA ASEGURADA RECLAMADA
     
     
     
     
     
INFORME DEL ASEGURADO
I. DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)     
     
     
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
     
     
     
     
     
DÍA
MES
AÑO
SEXO:
 MASCULINO
 FEMENINO
R.F.C
     
DOMICILIO (CALLE Y NÚMERO)
COLONIA
     
     
POBLACIÓN / DELEGACIÓN / MUNICIPIO
ESTADO
C.P
     
     
     
TELÉFONO PARTICULAR (CON CLAVE LADA)
TELÉFONO OFICINA (CON CLAVE LADA)
     
     E-mail:
     
II. DATOS DEL CONTRATANTE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
     
     
     
R.F.C
TELÉFONO PARTICULAR (CON CLAVE LADA)
TELÉFONO OFICINA (CON CLAVE LADA)
     
     
     
III. DATOS DE LA RECLAMACIÓN
ENFERMEDAD O LESIÓN QUE SE RECLAMA

ACCIDENTE INFANTIL

HERNIA INGUINAL

LITIASIS VESICULAR

APENDICITIS

HERNIA UMBILICAL
NEUMONÍA

CÁNCER

HIPERPLASIA DE PRÓSTATA BENIGNA

PANCREATITIS AGUDA

DIVERTÍCULOS DEL COLÓN

HISTERECTOMÍA

TUMORES BENIGNOS

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

INFARTO AL MIOCARDIO

ULCERA DUODENAL

EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA DE OVARIOS

LITIASIS RENAL

ULCERA GÁSTRICA
FECHA DE PRIMER SÍNTOMA
     
ACCIDENTE INFANTIL (LUGAR Y FECHA)
     

¿HABÍA ESTADOANTES ENFERMO DE UN PACIENTE IGUAL O SIMILAR?

SI

NO
¿CUÁNTOS DÍAS ESTUVO RECLUIDO?
     

EN HOSPITAL

EN DOMICILIO
NOMBRE DEL HOSPITAL
     
TRATAMIENTO EFECTUADO
MEDICO

FECHA DE INICIO
     
QUIRÚRGICO

FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL
     
FECHA DE EGRESO DEL HOSPITAL
     
IV. INSTRUCCIONES DE PAGO
EN CASO DE RESULTAR PROCEDENTE LA RECLAMACIÓN MANIFIESTOMI CONSENTIMIENTO PARA QUE EL PAGO SE REALICE A TRAVÉS DE TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA
NO. DE CUENTA:
     
CUENTA CLABE:
     
banco emisor:
     
A NOMBRE DE :
     
V. FINIQUITO SUJETO A TÉRMINO SUSPENSIVO
CON LA SUSCRIPCIÓN DEL PRESENTE DOCUMENTO, EL ASEGURADO, CONTRATANTE (EN CASOS DE MENORES DE EDAD) O BENEFICIARIO DESIGNADO EN SU CASO, OTORGAN A mAPFRE TEPEYAC s.A. Y AZURICH SANTANDER SEGUROS MÉXICO S.A. ANTES SEGUROS SANTANDER S.A., EL MAS AMPLIO Y COMPLETO FINIQUITO QUE EN DERECHO EXISTE RESPECTO DE PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN QUE SE ME REALICE. ESTE FINIQUITO SURTIRÁ SUS EFECTOS A PARTIR DEL MOMENTO EN QUE EFECTIVAMENTE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS REALICEN EL PAGO DE CONFORMIDAD CON LA OPCIÓN ELEGIDA.
AVISO DE PRIVACIDAD
mAPFRE TEPEYAC S.A. Y ZURICH SANTANDER SEGUROSMÉXICO S.A. ANTES Seguros Santander, S.A., Grupo Financiero Santander señalando como domicilio convencional para los efectos relacionados con el presente aviso el señalado en Av. Prolongación Paseo de la Reforma, número 500, Colonia Lomas de Santa Fe, C.P. 01219, en México Distrito Federal, hace de su conocimiento que sus datos personales serán protegidos de acuerdo a lo establecido por la LeyFederal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares así como por nuestra política de privacidad y que el tratamiento que se haga de sus datos será con la finalidad, enunciando sin limitar, de dar cumplimiento a las obligaciones contractuales pactadas entre las partes, la realización de actividades propias, relacionadas y derivadas de nuestro objeto social, así como para finescomerciales y promocionales. Usted podrá consultar nuestro aviso de privacidad completo en la página www.santander.com.mx


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CONSENTIMIENTO
Autorizo a mAPFRE TEPEYAC S.A. Y ZURICH SANTANDER SEGUROS MÉXICO S.A. ANTES Seguros Santander, S.A, Grupo Financiero Santander para tratar y en su caso, transferir mis datos personales...