Deportista Elite

SOL·LICITUD D'INCLUSIÓ EN LA LLISTA D'ESPORTISTES D'ELIT
SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LA LISTA DE DEPORTISTAS DE ÉLITE

A

DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

COGNOMS / APELLIDOS

NOM / NOMBRE

DATA NAIXEMENT
FECHA NACIMIENTO

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

PROVÍNCIA / PROVINCIA

B

TELÈFON / TELÉFONO

LLOC DENAIXEMENT
LUGAR DE NACIMIENTO

CP

DNI

LOCALITAT / LOCALIDAD

CLUB

CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

RESULTAT PEL QUAL S'ACCEDIX A LA CONDICIÓ D'ESPORTISTA D'ELIT (ratlleu caselles en blanc)
RESULTADO POR EL QUE SE ACCEDE A LA CONDICIÓN DE DEPORTISTA DE ÉLITE (tachar casillas en blanco)

CAMPIONAT INTERNACIONAL (1) / CAMPEONATO INTERNACIONAL (1)

SEU / SEDE

DATA / FECHA

CATEGORIA (2) /CATEGORÍA (2) RESULTAT INDIVIDUAL (3) (4) / RESULTADO INDIVIDUAL (3) (4)

RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO (3) (4)

NIVELL (5) / NIVEL (5)

CAMPIONAT NACIONAL (1) / CAMPEONATO NACIONAL (1)

SEU / SEDE

DATA / FECHA

CATEGORIA (2) / CATEGORÍA (2) RESULTAT INDIVIDUAL (3) (4) / RESULTADO INDIVIDUAL (3) (4)

RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO (3) (4)

NIVELL (5) / NIVEL (5)

CAMPIONATAUTONÒMIC (1) / CAMPEONATO AUTONÓMICO (1)

SEU / SEDE

DATA / FECHA

CATEGORIA (2) / CATEGORÍA (2) RESULTAT INDIVIDUAL (3) (4) / RESULTADO INDIVIDUAL (3) (4)

RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO (3) (4)

NIVELL (5) / NIVEL (5)

C

CERTIFICAT DE LA FEDERACIÓ / CERTIFICADO DE LA FEDERACIÓN
DADES DEL/DE LA PRESIDENT/A DE LA FEDERACIÓ / DATOS DEL/DE LA PRESIDENTE/A DE LA FEDERACIÓN

COGNOMS /APELLIDOS

NOM / NOMBRE

FEDERACIÓ AUTONÒMICA D / FEDERACIÓN AUTONÓMICA DE

Certifica que les dades reflectides en este document són certes i que este esportista té llicència esportiva per a esta federació. Així mateix, es
proposa a la Comissió d'Avaluació dels Esportistes d'Elit este/a esportista per a la seua consideració com a esportista d'elit i la inclusió en la relació
ANY / AÑO
d'esportistes d'elitde l'any:
Certifica que los datos reflejados en el presente documento son ciertos y que este deportista tiene licencia deportiva para esta federación. Así
mismo propone a la Comisión de Evaluación de los Deportistas de Élite a este/a deportista para su consideración como deportista de élite y su
inclusión en la relación de deportistas de élite del año:
Segell de la Federació Autonòmica
El/Lapresident/a de la Federació Autonòmica
Sello de la Federación Autonómica
El/La presidente/a de la Federación Autonómica

Firma:

D

SOL·LICITUD I AUTORITZACIÓ / SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN

Sol·licita la inclusió en la llista d'esportistes d'elit.
Solicita la inclusión en la lista de deportistas de élite.
D'acord amb el que disposa l'article 5 del Decret 165/2010, de 8 d'octubre, del Consell, pel quals'establixen mesures de simplificació i de reducció de càrregues
administratives en els procediments gestionats per l'Administració de la Generalitat i el seu sector públic (DOCV núm. 6376, de 14.10.2010), done la meua autorització
perquè l'òrgan gestor del procediment obtinga directament la comprovació de les meues dades d'identitat (DNI) i, si és el cas, de residència.
Si no subscriu estaautorització, la persona interessada estarà obligada a aportar els documents en els termes exigits per les normes reguladores del procediment.

,

d

CHAP - IAC

De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 5 del Decreto 165/2010, de 8 de octubre, del Consell, por el que se establecen medidas de simplificación y de reducción
de cargas administrativas en los procedimientos gestionados por la Administración dela Generalitat y su sector público (DOCV núm. 6376, de 14.10.2010), doy mi
autorización para que el órgano gestor del procedimiento obtenga directamente la comprobación de mis datos de identidad (DNI) y, en su caso, de residencia.
Caso de no suscribir la correspondiente autorización, la persona interesada estará obligada a aportar los documentos en los términos exigidos por las normas...