Derecho

MINISTERIO DE GOBIERNO Y JUSTICIA
DIRECCIÓN NACIONAL DE MIGRACION
Y NATURALIZACIÓN
DECLARACIÓN JURADA SOBRE
ANTECEDENTES PERSONALES
Número____________
Number
Solicitud de Visa de (Nombre)______________________________________________________
Enclosure to Visa Request from (Name)
DECLARACIÓN JURADA SOBRE ANTECEDENTES PERSONALES (Literal “c” del Artículo
26 del Decreto Ley 16 del 30 dejunio de 1960).
SWORN STATEMENT ABOUT PERSONAL BACKGROUND (Paragraph "c" of Article 26 of Law
Decree No. 16 0f June 30, 1960.)
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confidentiality established in Article 83 of Law Decree 16 of June 30, 1960.
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QUESTION.
l. APELLIDOS (Como figuran en su pasaporte o documento de viaje)
SURNAMES (as they appear in your passport or travel document)
________________________________________________________________________.
2. PRIMER Y SEGUNDO NOMBRE (Como figuran en su pasaporte o documento de viaje)
FIRST AND SECONDNAME (as they appear in your passport or travel document)
___________________________________________________________________________
3. OTROS APELLIDOS O NOMBRES UTILIZADOS (de soltera, etc.)
OTHER SURNAMES OR NAMES USED (maiden name, etc.)
____________________________________________________________________________
4. NOMBRE COMPLETO DE SUS PADRES Y NACIONALIDAD DE LOS MISMOS
PARENTS FULLNAMES AND NA110NALITY
________________________________________________________________________
5. FECHA DE SU NACIMIENTO (día, mes, año) 6. No DE PASAPORTE________________
DATE OF YOUR BIRTH
(day, month and year) passport No
___________________________________________________________________________
7. LUGAR DE SU NACIMIENTO país
PLACE OF BIRTH
Country

ciudad
City

estado/provinciaState/Province

____________________________________________________________________________
8. NACIONALIDAD
NATIONALITY

9. SEXO
SEX

10. No DE CARNET O CEDULA
Identity Card No

/____/ Masculino (Male) 10º RELIGIÓN______________
/____/ Femenino (Female)
Religion
_____________________________________________________________________________

11. Estado Civil
Civil Status

/____/Casado/a
/_____/ Separado/a /_____/ Viudo/a
Married
Separated
Widow
/____/ Soltero/a
/_____/ Divorciado/a
Single
Divorced
Llenar los siguientes datos en caso de estar casado/a
Complete the following in case you are married
NOMBRE DEL ESPOSO(A)_______________________________________________
HUSBAND /WIFES NAME
NACIONALIDAD______________________ ACTIVIDAD O PROFECIÓN________________NATIONALITY
ACTIVITY OR PROFESION
LUGAR DE RESIDENCIA (Especificar) PLACE OF RESIDENCE (Specify)
_____________________________________________________________________________
12. DIRECCIÓN DE SU DOMICILIO Y No DE TELÉFONO EN PANAMÁ (incluya provincia,
distrito, corregimiento, calle, número de casa, apartamento u hotel)
RESIDENCE ADDRESS AND TELEPHONE NUMBER IN PANAMA (Include province,...