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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA
NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS

1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE O INICIALES DEL PACIENTEEDAD
SEXO

F M
PESO
TALLA
Nº HISTORIA CLINICA
2. INFORMACIÓN SOBRE LA REACCIÓN ADVERSA
Fecho inicio de RAM:
Fecha Fin de RAM:
DESCRIPCIÓN DE LA RAM:
HISTORIA CLÍNICARELEVANTE DEL PACIENTE:

















3. INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO (Información de los medicamentos administrados. Marque con una x los medicamentos sospechosos)
NOMBRE GENÉRICONOMBRE COMERCIAL
LOTE
FECHA INICIO
FECHA FIN
DOSIS DIARIA
VIA DE ADMINIS.

INDICACIÓN
1.








2.








3.








4.








5.








4.DESENLACE

RAM desapareció al suspender el medicamento?

SI NO


RAM desapareció al reducir la dosis del medicamento?


SI NO


RAM reapareció al administrar denuevo el medicamento?

SI NO


Mortal
Recuperado con secuelas
Recuperdado sinsecuelas
En recuperación
No recuperado
Desconoce
Malformación
Requirió o prolongó hospitalización

Otro (especificar)………………………………………………………………….
5. INFORM ACIÓN DELNOTIFICADOR
NOMBRE:

PROFESIÓN:
LUGAR DE TRABAJO:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:

MAIL:
FIRMA:
6. SOLO PARA USO DE CNFV Y COMITES DE FV, CLASIFICACIÓN DE RAM
IMPUTABILIDAD:
PBD
PBB
PSB
DUDGRAVEDAD:
L
M
G


CÓDIGO ATC:
ÓRGANO AFECTADO:
FECHA Y SELLO DE EVALUACIÓN


Nº NOTIFICACIÓN :
FECHA DE NOTIFICACIÓN:
PROVINCIA:
RAM HA SIDO COMUNICADA POR OTRA VÍA:
NO
SI(especificar)…………………………………………
TIPO DEL INFORME:
INICIAL
SEGUIMIENTO
ORÍGEN:
AMBULATORIO
HOSPITALARIO




INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA FICHA DE FARMACOVIGILANCIA:...