diabetes

NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 5. 2002

Enfermedad macro y microvascular en la
diabetes mellitus tipo 2
A. Cases
Unidad de Hipertensión Arterial. Servicio de Nefrología. Hospital Clínic. IDIBAPS. Universidad de Barcelona. Barcelona.

INTRODUCCIÓN
La prevalencia de la diabetes mellitus tipo II está
aumentando rápidamente en el mundo desarrollado,
debido a la mayor esperanza de vida de lapoblación, al sedentarismo y, especialmente, el aumento
de la prevalencia de obesidad. La diabetes mellitus
tipo 2 afectará pronto a más de 300 millones de personas en el mundo 1. La prevalencia de esta enfermedad en la población española se sitúa entre el 67%, mientras que la incidencia anual es cercana al
1%, y se espera que su prevalencia se duplicará
antes del año 2010 2.
La enfermedadcardiovascular es la principal
causa de muerte de los pacientes diabéticos. De
hecho, la diabetes tipo 2 aumenta el riesgo de enfermedad coronaria por un factor de 2 a 4 3. Este
exceso de mortalidad es más elevado en mujeres
(4-5 veces) que en varones (2-3 veces) 3, 4. La patología cardiovascular representa el 80% de causas
de muerte en los pacientes diabéticos, frente a un
30% en la poblacióngeneral 5. Los pacientes con
diabetes tipo 2 que no han sufrido un infarto tienen un riesgo de desarrollo similar a los pacientes
no diabéticos que ya han sufrido un infarto tienen
un riesgo de desarrollarlo similar a los pacientes
no diabéticos que ya han sufrido uno 6, aunque esto
ha sido muy recientemente cuestionado 68. Además,
el pronóstico de los pacientes coronarios es mucho
peor enlos pacientes diabéticos que en los normoglicémicos 7. En general, la expectativa de vida
de los pacientes diabéticos es entre 7 y 10 años
inferior a la de los sujetos no diabéticos 8. Por todo
ello, se puede concluir que la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2 es más prevalente y agresiva que en la población general 9. La
frecuente coexistencia de otros factores de riesgoCorrespondencia: Dr. Aleix Cases
Servicio de Nefrología
Hospital Clínic
Villarroel, 170
08036 Barcelona
E-mail: acases@clinic.ub.es

406

cardiovascular en estos pacientes, tales como la hipertensión arterial, la dislipidemia, o el tabaquismo, sólo explican una parte de este riesgo cardiovascular aumentado 9.
La patología cardiovascular en la diabetes mellitus incluye la enfermedadmacrovascular (cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral y
la arteriopatía periférica) y la enfermedad microvascular (nefropatía, retinopatía y miocardiopatía).
La diabetes mellitus tipo 2 acelera pues la historia natural de la aterosclerosis y de la enfermedad
microvascular, por lo que requiere un manejo precoz y agresivo para reducir los eventos cardiovasculares y mejorar el pronósticoen estos pacientes.
MECANISMOS IMPLICADOS EN LAS
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
DIABETES
A) Disfunción endotelial
La disfunción endotelial es el evento inicial de la
aterosclerosis y predispone a la pared vascular a diversas alteraciones, tales como el vasoespasmo y la
trombosis10. Aunque los mecanismos por lo que existe disfunción endotelial en la diabetes mellitus no
sonconocidos, es muy probable que se deba a una
menor biodisponiblidad de óxido nítrico debido al
aumento del estrés oxidativo secundario a la hiperglicemia prolongada 11-13. Asimismo, recientemente
se ha descrito una asociación entre resistencia a la
insulina y niveles plasmáticos de dimetil arginina asimétrica (ADMA), un inhibidor endógeno de la óxido
nítrico sintasa, sugiriendo que la diabetesmellitus
tipo 2 podría existir también una inhibición de la
síntesis de óxido nítrico 14.
La hiperglicemia se asocia con cambios metabólicos como la glicación del colágeno y proteínas,
oxidación de lipoproteínas de baja densidad (LDL),
aumento de la captación de glucosa por la vía de
los polioles, o la activación de la protein kinasa C,
factores todos ellos asociados con un aumento de la...