diagnosticos

Valoración exhaustiva
6-nov-13
Paciente de 58 años de edad, de sexo masculino, con diagnóstico medico de Doble lesión mitral con predominio de la estenosis, EVC isquemico e hiponatremia crónica, al monitor en ritmo sinusal, signos vitales: T/A 93/80 mmhg, FC 89, FR: 16 y Temp de 36 °C,paciente somnoliento, apertura ocular espontánea, afasia global, normocefalo, pupilas isocoricasfotoreactivas, cuenta con canula binasal a 3 litros por minuto, desviación de la comisura labial hacia la derecha, cavidad oral con mala higiene con presencia de caries, cuello cilindrico con presencia de pletora yugular, tórax con movimeintos respiratorios disminuidos en amplexión y amplexavión, campos pulmonares ventilados con buena entrada y salida de aire, sin estertores ni sibilancias, área precordialsin levantamientos paraesternales, abdomen blando, depresible, sin dolor, no se palpan adenomegalias ni masas, extremidad superior izquierda hipotonica con presencia de micosis, extremidad superior derecha con adecuado tono muscular con presencia de cateter largo permeable a solución de base, a 10 cc/hr, genitales de acuerdo a la edad presentando doble incontinencia, miembro pelvico izquierdohipotonico, miembro pelvico derecho con adecuado tono muscular llenado capilar de 2 seg sin compromiso vascular, ulcera grado I en talon izquierdo, durante el turno se solicita al paciente para eco- transesofagico pero debido a sus condicones se decide por parte medica que no se realice debido al alto riesgo de intubación, deciden realizarle un eco-transtoracico en donde se encontro una tromboelastomaen adherido a la valvula mitral sodio en sangre de 121, medicamentos: solución salina 0.9% +´40 mEq KCL, enalapril 5 mg vo c/8, aspirina 100 mg vo c/24, paracetamol 1g iv C/8 PRN, somazina 1gr iv c/12, omeprazol 40 mg iv c/24, vancomicina 1gr iv c/12, lactulosa 10 ml Vo c/24 y manitol (frasco 20 gr /250) pasar 122 ml iv c/6 hr en 20 min.



Tipo de Valoración:
Focalizada
Fecha:06/11/13
Hora:
11:00 am
Servicio:
3er piso
Necesidad Alterada:
Actividad y reposo
Causa de dificultad:
Falta de fuerza
Grado de dependencia:
Parcial
Datos Objetivos :
Movimientos respiratorios disminuidos
Datos Subjetivos:
Debilidad
Datos Complementarios:
El paciente se encuentra en reposo absoluto
Dx. Enfermería:
Patrón respirarorio ineficaz r/c deterioro cognitivo m/palteraciones en la profundidad respiratoria, alteración en los movimientos toracicos.
Objetivo de Enfermera: mejorar el patrón respiratorio
Objetivo del paciente: disminuir su esfuerzo respiratorio
Plan de Intervenciones

Intervenciones de Enfermería
Nivel de Relación
Evaluación

Dependiente
Interdependziente


Monitorización de signos vitales, ya que es un método de apoyo para valorar laprogresión o deterioro del paciente
Monitorización respiratoria, al valorar los movimientos respiratorios podremos percatarnos de alteraciones de movientos o esfuerzo respiratorio.
Ministración de oxigenoterapia, la ministración de oxigeno ayudara a mejorar el patron respiratorio proporcionado oxigeno sin la necesidad de que la persona haga esfuerzo respiratorio.
Cambio de posición, ayudan amejorar la ventilación perfusión
Fisioterapia pulmonar, la palmopercusión ayudara a la persona a expulsar las secresiones.
 
 
 
 



















Se estuvieron monitorizando los signos vitales los cuales nos arrojaron que el patrón respiratorio no mejoraron como se deseaba.
Pudimos percartarnos que aun persistia esfuerzo respiratorio debido al estado neurologicode la persona.
La ministración de oxigenación mejoro la saturación de oxigeno pero los movimientos respiratorios aun eran muy forzados.
Al cambiar de posición a la persona se noto una mejoria muy minima los movientos respiratorios se hicieron un tanto menos forzados pero no se logro el objetivo al cien porciento.
La fisioterapia pulmonar ayudo una minima porción a eliminar las secresiones....