DIAT

Individualización del Empleador
Individualización del Accidentado
Actividad
N° Adherente
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Sexo
Edad
F 1
M 2
Cédula de Identidad
Año NacimientoNúmero de Semanas
que lleva Trabajando
Categoría Ocupacional Remuneración Imponible
mes anterior
Profesión u Oficio
Ocasional
SSS Inscrip. N°
AFP
Libreta AFP N°
Caja Compensación
En la Firma
Enel Cargo
Empleado
Días Pagados
Distribución:
Dirección
Calle: Número: Ofic.:
Comuna: Ciudad: Teléfono:
Razón Social
RUT: -
Nombre
Dirección
Calle: Número:
Comuna: Ciudad:
Depto.: Fono:Permanente
Organismo Previsional
Información del Accidente Tipo de Accidente: Accidente Trayecto - 1 Accidente Trabajo - 2 NAT - 3
Obrero
Lugar
Calle:
Número:
Comuna:
Ciudad:
Camino:
SitioPreciso
Lunes 1 Viernes 5
Martes 2 Sabado 6
Miércoles 3 Domingo 7
Jueves 4
Fecha Hora
Cantidad de horas trabajadas
al momento del accidente
1 4 7 10
2 5 8 11
3 6 9 12
Circunstancia (Describacomo ocurrió):
1 Golpes con o por 6 Atrapamiento
2 Golpes contra 7 Debido a exposición
3 Caida mismo nivel 8 Sobreesfuerzo
4 Caida distinto nivel 9 Varios y los
5 Contacto con indeterminadosCausa:
Agente del Accidente:
Maquinaria 1 Elem. p. manejo mat. 5
Materiales 2 Superfice de trabajo 6
Vehículos 3 Animales 7
Herramientas 4 Otros 8
Cuando el accidente sea de trayecto individualicedos testigos
Nombre: RUT: -
Nombre: RUT: -
NOTA IMPORTANTE
Para los efectos de los artículos 41 y 42 de la Ley 12.084, la persona que formula
la presente denuncia, declara tener conocimiento delas sanciones penales que
estas disposiciones contemplan, y se hace responsable de la veracidad e integridad
de los hechos denunciados.
Firma
Nombre y Timbre Representante Empresa
DiagnósticoIngreso
Diagnóstico Egreso
Hospitalización Tipo de Incapacidad Causa de Cierre del Caso Fecha de Cierre
Leve (horas) 1
Temporal 2
Invalidez Parcial 3
Día Mes Año
Número: Alta Médica 1 Invalidez...