Denuncia individual de accidente del trabajo (diat)

DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)
Folio:
Código del Caso Fecha de Emisión

A. Identificación del Empleador

Nombre o Razón Social

RUT

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)

Comuna

Número de Teléfono

Actividad Económica Principal Contratista Subcontratista Tipo de Empresa De Servicios Transitorios

N° de Trabajadores

Propiedad de laEmpresa

Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad económica empresa principal:

B. Identificación del Trabajador/a

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

RUN

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Hombre Sexo Mujer Edad Fecha de Nacimiento

Número de Teléfono Comuna Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario: Otro - Cuál ? CollaAlacalufe Quechua Diaguita Atacameño Rapanui Aimara Mapuche Yamana (Yagán) Temporada Ninguno

Nacionalidad Días Meses Años

Profesión u Oficio Indefinido Plazo Fijo Por Obra o Faena Tipo de Ingreso:

Antigüedad en la Empresa

Tipo de Contrato

Categoría Ocupacional

C. Datos del Accidente
Fecha del Accidente

A.M.

P.M.

A.M.

P.M.

A.M.

P.M.

Hora del Accidente

Hora deIngreso al Trabajo

Hora de Salida del Trabajo

Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accidente:

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección, edificio, área, etc.):

Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?:

Señale cuál era su trabajo habitual: Clasificación delAccidente Grave Fatal Otro Tipo de Accidente: Trabajo

¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual?

SI

NO

(Artículo 76 - Ley

Trayecto

Si es accidente de Trayecto, responda:

Tipo de accidente de Trayecto: Domicilio - Trabajo Trabajo - Domicilio Entre dos Trabajos

Medio de Prueba

Detalle del Medio de Prueba

D. Identificación del Denunciante

Nombres -Apellido Paterno - Apellido Materno Clasificación del Denunciante (Ley 16.744): Número de Teléfono Empleador Comité Paritario Trabajador/a Familiar

RUN Médico Tratante Otro Firma

Empresa Usuaria

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT

ENCABEZAMIENTO - Código del Caso: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744. - Fecha de Emisión: Anote el día, mesy año en que está llenando este formulario DIAT(día-mes-año). - Folio de la DIAT: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744. A. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR 1. Nombre o Razón Social: Anote los datos de la entidad empleadora o empleador del trabajador/a accidentado/a (evite el uso de siglas y abreviaturas). 2. RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora oempleador. 3. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda según el detalle y en el orden solicitado. 4. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidad empleadora. 5. Número de teléfono. Anote el número telefónico del domicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el códigode la ciudad o celular, según corresponda. 6. Actividad Económica: Señale qué actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en blanco. 7. N° de Trabajadores: Señale cuántos Hombres y cuántas Mujeres trabajan en la empresa. Anote en el cuadro respectivo. 8. Propiedad de la Empresa: Marque con una x si es entidad empleadora pública o privada. 9. Tipo de Empresa: Marque con una xsi es Principal, Contratista, Subcontratista o de Servicios Transitorios. 10. Si es contratista o subcontratista, señale la actividad que desarrolla la empresa principal. Anote en el espacio en blanco.

B.

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR/A

11. Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno: Anote los datos del trabajador/a accidentado/a, según el orden solicitado. 12. RUN: Anote el RUN o...