Doctora

Modelo de historia clínica relacionada con la alergia

Nombre completo fecha actual

Edad actual (años y meses

fecha necimiento

ANTECEDENTES FAMILIARES
ASMA Padre Madre Hermanos Otro:Otro: Otro: Otro: No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes RINOCONJUNTIVITIS No – SIahora-SI antes No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes ECZEMA No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SIantes No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes No – SI ahora-SI antes rodear con un circulo la opcion correcta OTRO

ARBOL GENEALOGICO

abuelosPadres / tios Caso (propositus) /

Asma

Rinitis

Ezcema

Otro

ANTECEDENTES PERSONALES
EMBARAZO Y RECIEN NACIDO
Numero en la prole (utilizar 2º de 3, etc para indicar total de hermanos ysu posición en la prole): ___de___ Madre fumadora durante embarazo no si . Cigarrillo/ dia 1º Trim ___ 2º trim ____ 3º Trim ___ Somatometria RN peso _______ Talla ______ Permi craneal _______ Ptoracico __________ Vacunado BCG no si

VACUNACIONES. Calendario vacunal correcto no si BRONQUIOLITIS
no si: edad_________ ¿precisó ingreso?: ______________ ¿Episodios de sibilancias los 12 mesessiguientes? no si : numero _________________

CALENDARIO DE CRISIS DE ASMA

(marcar con una cruz el mes de vida en la que tuvo un episodio y con una cruz en rojo la bronquioltiis)
1m 2a 4a 6a 8a 10 12 21m 1m 1m 1m 1m 1m 3 2 2 2 2 2 2 4 3 3 3 3 3 3 5 4 4 4 4 4 4 6 5 5 5 5 5 5 7 6 6 6 6 6 6 8 7 7 7 7 7 7 9 8 8 8 8 8 8 10 9 9 9 9 9 9 11 10 10 10 10 10 10 12 11 11 11 11 11 11 13 3a 5a 7a 9a 11 13 14 1m1m 1m 1m 1m 1m 15 2 2 2 2 2 2 16 3 3 3 3 3 3 17 4 4 4 4 4 4 18 5 5 5 5 5 5 19 6 6 6 6 6 6 20 7 7 7 7 7 7 21 8 8 8 8 8 8 22 9 9 9 9 9 9 23 10 10 10 10 10 10

11 11 11 11 11 11

M: meses a: año...