Doctorado

HISTORIA CLÍNICA



1- Identificación

Nombre: E. M. A. U

Sexo: Femenino

Edad: 28 años

Fecha de nacimiento: 03 de abril de 1983

Estado civil: unión libre

Ocupación: Oficios Domésticos

Domicilio: Cantón El Zaite, Zaragoza. La Libertad

Religión: Católica

Escolaridad: 9° grado

Raza: Latina

Institución: Hospital Nacionalespecializado de Maternidad “Dr. Raúl Argüello Escolán”

Servicio: Patología

Cama: 1 - 3

Fecha de ingreso: 1 de Junio de 2012 Hora: 2:00 pm

Fecha de historia: 9 de Junio de 2012 Hora: 2:30 pm

Responsable de la paciente: Rosalí Fuentes Parentesco: cónyuge

Fuente de información: La paciente y cuadro clínico

Confiabilidad: Datosconfiables




2- Consulta por

“Se me rompió la fuente”





3- Presente enfermedad

Paciente q estando en buen estado de salud con 31 semanas de gestación manifiesta que a la realización de labores domesticas, mas o menos 4 horas previas a su ingreso, presentó salida de liquido en gran cantidad, incoloro e inoloro. El cual no se acompaña con dolores lumbopelvicos, niegafiebre, o signos de toxemia al momento de la presente hsitoria.





4- Historia personal

- Hábitos: Duerme aproximadamente 10 horas al día. Bebe cerca de 1.5 litros de agua en 24 horas. Cafeísta desde la niñez, consume aproximadamente 1 tazas al día, no tabaquista, no etilista. No realiza ningún tipo de ejercicio. Asegura llevar una dieta balanceada.



- Antecedentes familiares:Madre de la paciente con historia de 2 abortos. Compañero de vida no sufre de ninguna enfermedad. No enfermedades de incidencia familiar.



- Hábitos medicamentosos: Ninguno.





5- Historia Ecológica social:

- Grupo familiar: acompañada desde los 15 años. Actualmente vive con su pareja y con sus hijos.



- Ocupación: Siempre ha sido ama de casa y se encarga delas tareas del hogar como lavar, planchar, cocinar, ordenar y atender a sus hijos y nietos.



- Medio Ambiente: Vivienda de ladrillo, piso de tierra, techo de lamina. Cuenta con luz eléctrica, agua potable, cocina de gas, baño de fosa. Tienen un perro como mascota, y la presencia de animales de granja. Niega la existencia de fábricas cerca de su casa.



6- Previa salud y enfermedad- Enfermedades infecciosas agudas: Paciente asegura que padeció de varicela cuando tenía 7 años de edad. Y Sarampión cerca de los 8 años.

Niega haber padecido de fiebre tifoidea, cólera, u otras enfermedades Infecto contagiosas.

- Inmunizaciones: La paciente asegura tener su cuadro de vacunación completo.

- Fenómenos alérgicos: Niega ser alérgica a fármacos. No alergiaa alimento. No alergia a animales.

- Operaciones: Ninguna.





7- Interrogatorio por aparatos y sistemas:




- Cabeza: Niega cefaleas, no vértigos, no nauseas.

Ojos No uso de lentes, niega enfermedades inflamatorias.

Nariz. Niega epistaxis.

Oídos asegura tener buena audición, no otorragia, no tinitus.

Boca, Perdida de piezas dentarias y restauradas con lacolocación de puentes, a nivel de incisivos superiores. No acostumbra a visitar al odontólogo, cepilla sus dientes después de cada comida, no odontalgias, no gingivorragias.



- Cuello: No masas, no dificultades en movimiento, no presencia de adenopatías.



- Respiratorio: Manifiesta que durante su niñez y juventud no padecía de ningún tipo de enfermedades del sistema respiratorio, notos, niega hemoptisis, no apneas, no disneas paroxísticas nocturnas, no disneas de esfuerzos.



- Cardíaco: Niega dolores retro esternales, no cianosis, no edemas, no taquicardias, no disneas de esfuerzo, no ortopneas, no disnea paroxística nocturna.





- Gastrointestinal: Niega disfagias, no eruptuos, no cólicos, no nauseas, no vómitos. Niega padecer de enfermedades...