Documentación en Enfermería

Documentación en Enfermería

Objetivos Terminal
Demuestra el grado de conocimiento de

documentación y ,destrezas en las notas
de enfermería utilizando el sistema de
documentación del formatoFOCUS
CHARTING,SOAPIER,Narrativo.
Objetivo Capacitante;
Valora la importancia de la
documentación del expediente clínico de
manera correcta y sus implicaciones
legales.

Proceso de Enfermería
Formasistemática y ordenada

de determinar los problemas
del cliente.
Se recopilan datos se hacen

planes para resolverlos e iniciar
el plan o asignar a otros para
que lo implementen y evaluar
la extención ala cual el plan

Fases del proceso de
Enfermería
Valoración

o Estimado

Diagnóstico
Planificación
Aplicación
Evaluación

Estimado

(Valoración)

Colección de Datos
Datos Objetivos
DatosSubjetivos

Estimado

(Valoración)

Fuentes para la colección de
Datos

Paciente
Record
Familiares y amigos

Estimado

(Valoración)

Método de Colección de
Datos

Entrevista Enfermería
Observación FísicoHistorial de
Examen

Estimado

(Valoración)

Problemas Comunes al
Recolectar los Datos
• Data omitida
• Data errónea
• Data muy limitada

Diagnóstico de Enfermería
Declaración que

describe unproblema de
salud actual o potencial
del cliente.

Diagnóstico de Enfermería
Declaración que

describe un problema
de salud actual o
potencial del cliente.

Diagnóstico de Enfermería
FORMATO P.E.S.
PE

NECESIDAD ALTERADA

CAUSA O ETIOLOGIA DEL
PROBLEMA
S SIGNOS Y SINTOMAS DEL
PROBLEMA

Diagnóstico de Enfermería
ALTERACION EN LA

ELIMINACION INTESTINAL
RELACIONADO A POCA
INGESTA DE AGUAMANIFESTADO POR
ESTREÑIMIENTO

Planificación
Acto que determina lo que se

puede hacer para solucionar
el problema del paciente.

Planificación

Establece metas y objetivos
•
Identifica acciones deenfermería
•
Escribir el plan
•
Incluir paciente y familia
•
Incluye el aspecto
educativo
•

Implementación o
Intervención
Envuelve la acción, es la fase
en la cual la enfermera
inicia y completa las...