Dragonball Z

CUESTIONARIO DEL CENTRO DE DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS RESPIRATORIOS DURANTE EL DORMIR







NOMBRE DELPACIENTE:____________________________________________________________________FECHA._____________________


FECHA DE NACIMIENTO:____________________________ EDAD:____________ PESO:______________ ESTATURA:___________

OCUPACIÓN:_______________________________________

DIRECCIÓNCOMPLETA:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TELEFONOCASA__________________TELEFONO DE TRABAJO:______________TEL CEL:______________________

MEDICO QUE LO ENVIA:_____________________________________________ESPECIALIDAD:____________________________

HOSPITAL DE ENVIO:________________________________________________ CLÍNICA (UMF):_______________



PROBABLEDIAGNOSTICO_______________________________________________________________________


CUAL SERÍA LA PROBABILIDAD DE QUE SE QUEDE DORMIDO EN CADA UNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES. RESPONDA CON LOS NUMEROS, SEGÚN SU EXPERIENCIA PREVIA EN SITUACIONESCOMO ESTAS O SIMILARES.

ESCALA EPWORTH PARA LA EVALUACIÓN DE LA SOMNOLENCIA DIURNA

|¿CON QUÉ FRECUENCIA ESTÁ SOMNOLIENTO O SE QUEDA DORMIDO EN CADA UNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES?|
|APLIQUE LA SIGUIENTE ESCALA: 0: NUNCA, 1:BAJA FRECUENCIA, 2:MODERADA FRECUENCIA, 3:ALTA FRECUENCIA. |
| |SITUACION|PUNTAJE |
|1.- |SENTADO Y LEYENDO. |0 |1 |2 |3 |
|2.- |VIENDO TELEVISIÓN.|0 |1 |2 |3 |
| 3.- |SENTADO EN UN LUGAR PUBLICO (EJEMPLOS: CINE O REUNIÓN). |0 |1 |2 |3...