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Capítulo 11 TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS Y DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASICO El riñón desempeña un papel esencial en el equilibrio hidrosalino del organismo porque regula la excreción de sodio y del agua. La osmolalidad del sector extracelular es estrictamente una función de la natremia. La natremia depende de: el capital sódico, el capital potásico y el agua total. En situaciones normales losriñones regulan la osmolalidad sérica entre 295 a 300 mosm/kg. de agua. La homeostasis del agua depende de la normalidad del mecanismo de la sed y de la secreción de la hormona antidiurética (ADH) por la hipófisis posterior. Sobre estos últimos mecanismos interactúan la presión arterial, la osmolalidad celular y sérica, la angiotensina II y las prostaglandinas. La osmolalidad sérica se puede estimar apartir de las siguientes formulas: Osmolalidad sérica= 2Na(mEq/L)+ K (mEq/L)+Urea (mg/dl)/2.8 +Glucosa (mg/dl)/18 o si la urea y la glucosa son normales se puede utilizar la siguiente formula simplificada: Osmolalidad= (Na+10) x 2. La osmolalidad sérica se expresa en mosm/kg. de agua. Las principales manifestaciones de un trastorno en el equilibrio del agua son la hiponatremia y la hipernatremia. 1.Hiponatremia. Se define como la disminución del sodio intravascular por debajo de 135 mEq/L o de 135 mmol/L y como consecuencia existirá disminución de la osmolalidad plasmática. Sus causas pueden ser: hipovolémicas con sodio corporal total disminuido y se produce pérdida de líquidos y sodio extracelular como en el caso de la fase poliúrica de la IRA, uso de diuréticos, vómitos, diarreas,sudoración profusa, fístulas digestivas y quemaduras; hipervolémicas con sodio corporal total aumentado. Existe exceso de líquidos y de sodio extracelular como se observa en la insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome nefrótico, insuficiencia renal y cirrosis hepática; endocrinas como en el caso de la secreción inapropiada de la hormona antidiurética por tumores, traumatismos, SIDA y en la enfermedadde Addison. Las manifestaciones clínicas de la hiponatremia aparecen cuando la natremia es inferior a 120 mEq/L y se caracterizan por anorexia, náuseas, vómitos, calambres musculares, hipotermia, letargo, confusión, convulsiones y coma. Se deben realizar los siguientes exámenes: electrolitos en sangre y orina, osmolalidad plasmática y
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urinaria, glicemia, proteínas y lípidos plasmáticos. Sedebe recordar que 100 mg por dL de glicemia superior a lo normal disminuye el sodio sérico en 1.6 mEq/L. En cuanto al tratamiento, se debe tratar la causa desencadenante de manera tal que en los estados hipovolémicos se utilizan soluciones fisiológicas. Cuando existe retención hidrosalina y edema se restringen los líquidos y el sodio y se administran diuréticos tipo furosemida y en caso desobrehidratación, restricción de la ingesta de líquidos. En la práctica para la corrección de una hiponatremia aguda hipovolémica se debe elevar el sodio sérico de 1 a 2 mEq/l x hora y se calcula el déficit de sodio según la siguiente formula: (Na plasmático deseado-Na plasmático real) x 0.6 x Kg p.=déficit de sodio corporal total (en mEq). Se utilizarán soluciones salinas isotónicas al 0.9% quecontienen 154 mEq/L. También en la práctica para tratar una hiponatremia severa en un paciente con insuficiencia renal y realizarla a una velocidad de 0.5 mEq/L/hora de elevación de la natremia ha sido utilizada la hemodiálisis continua venovenosa con un líquido de diálisis con un contenido de sodio menor que lo normal. 2. Hipernatremia. Se habla de hipernatremia cuando el sodio sérico es superior a 150mEq/L y por tanto existirá un aumento de la osmolalidad plasmática superior a 300 mosm/L. Sus causas pueden ser: euvolémicas con sodio corporal total normal y se observa en los estados febriles severos, hiperventilación pulmonar; hipovolémica con sodio corporal total disminuido se observa en la deshidratación por sudoración profusa, uso de manitol y soluciones glucosadas, diarreas, quemaduras,...