efermeria


ESCUELA DE ENFERMERÍA
Proceso de Enfermería

HISTORIA DE ENFERMERÍA
BASADO EN EL MODELO DE V. HENDERSON


I. IDENTIFICACIÓN:

Fecha entrevista: Nº Ficha Clínica:

Nombre: Edad: Sexo:

Fecha Nacimiento: Estado civil:

Rut: Nº Hijos:

Escolaridad: Previsión:

Profesión/ocupación: Comuna:Fono:

Dirección: Fecha ingreso:

Servicio: Sala: cama:

Diagnóstico Médico: Médico Tratante:

II. PRINCIPAL MOLESTIA Y / O PREOCUPACIÓN

Señalar la principal molestia o preocupación que presenta el paciente al momento de la entrevista, trascríbala conlas mismas palabras del paciente encerrándolas entre ““. No emita juicios frente a lo que la persona señala.






III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD PRESENTE

Relato detallado y ordenado cronológicamente del problema actual, incorporando fecha de inicio, signos y síntomas presentados, lugares donde consultó, exámenes diagnósticos realizados y sus valores, indicaciones médicas al ingreso de lahospitalización, diagnóstico médico de ingreso, evolución de su condición de salud desde el ingreso a la fecha, utilice lenguaje clínico y semiológico, no utilice palabras referidas por el paciente.








IV. HISTORIA DE SALUD PASADA

1. Principales enfermedades

Enfermedades infecciosas: ( varicela, rubéola, amigdalitis, TBC, fiebre, ETS, tifoidea, sarampión, hepatitis,meningitis, ETS, parasitosis, poliomielitis, Guillain- Barré )
Enfermedades crónicas: ( Diabetes mellitus, Hipertensión arterial, Limitación crónica del flujo aéreo, Insuficiencia renal, Cáncer, Insuficiencia hepática, Insuficiencia cardiaca )
Medicamentos que utiliza: nombre genérico, dosis, horario, fecha de inicio de tratamiento, adherencia.








2. Vacunaciones

Señalar si la personapresenta calendario de vacunaciones al día, si es adulto mayor buscar cicatriz de la BCG, indicar si el paciente ha recibido alguna vacuna especial o distinta a las que correspondan a su edad, indicando fecha estimativa de cada una de ellas y número de dosis.








3. Hospitalizaciones previas y antecedentes quirúrgicos.

Indicar fecha, establecimiento, diagnóstico, tiempo de estadía,tratamiento recibido, significado de la experiencia.








4. Accidentes

Señale fecha, tipo de accidente, tratamiento recibido, secuelas.








5. Alergias

Refiérase a las alergias que padece, medicamentos que consume, otros antecedentes.









6. Historia obstétrica

Indique número de embarazos, partos, abortos, menarquia, menopausia, ciclomenstrual nº de días, características del flujo vaginal,, embarazo actual, curso del embarazo, lugar de control, otros problemas.















7. Antecedentes de salud mental

Señale antecedentes de patologías diagnosticadas, control con psiquiatra, psicólogo, tratamiento, indicaciones, medicamentos, lugar de control.









V. VALORACION DE NECESIDADESSEGÚN V. HENDERSON


1. NECESIDAD DE RESPIRAR:

Valorar frecuencia, ritmo, amplitud respiratoria, simetría, ruidos respiratorios, color de los tegumentos, mucosidades, permeabilidad de vías respiratorias, tos.

Factores que influyen en esta necesidad: edad, postura, ejercicio, alimentación, estatura, sueño, emociones, aire ambiental, clima, vivienda, lugar de trabajo y enfermedadesasociadas.
Cantidad de cigarrillos que fuma, tipo de tabaco, frecuencia diaria, circunstancias en las que fuma. Consumo de Marihuana, cocaína, pasta base, crack, achís, solventes, éxtasis, codeína, otros, frecuencia, tiempo de consumo, tratamiento anticonsumo, fechas, resultados.









2. NECESIDAD DE BEBER Y COMER:

Valorar alimentos, apetito, saciedad, equilibrio hidroelectrolítico,...