Ejemplo Caso Clinico

Nombres y Apellidos:
María Juliana Chauca Pusay

Procedencia:
La providencia-Guano
Residencia: La Providencia--GUANO
Telf.
Edad: 43 AÑOS, 8 de octubre de 1969
Ocupación: Ama de casaEstado Civil: Casada
Estudios: primaria
N° Hermanos: 6
N° Hijos: 8
Religión: católico.
Cultura Urbana:
Fecha Elaboración:
Datos Proporcionados:
Paciente.
CONDICIONES DE CONSULTA:
AspectoGeneral: Facies expresiva de tristeza.
Actitud: Colaborador, ansiosa.
Conducta; alterada
N° H.C. 1028
MOTIVO DE CONSULTA:
Remitido por Medicina General, manifestando “la paciente tiene intensosdolores de cabeza.”
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Paciente refiere, que desde inicio de su matrimonio (25 años); recibe maltrato físico, verbal y psicológico por parte de su conyugue ya que consume alcoholde 2 a 3 días semanales, siendo la causa mayor de su problemática. Hace 3 años menciona haber recibido el último maltrato físico estando su esposo en estado etílico. Pero que el maltrato verbal ypsicológico no ha cesado hasta la actualidad. Presentando, cefaleas intensas, calambres de los miembros inferiores y superiores; Tensión muscular, tristeza intensa, llanto fácil.

Paciente aludesentirse al límite, culpable y preocupada por el bienestar de sus hijos pues mantienen la misma conducta de su padre, consumen alcohol llegando a la agresión física con sus esposas. Su hija (Ana), tieneuna actitud de rebeldía, negación a lo que su esposo le “ordena”. Lo que perjudica en su salud física y mental; presentando actualmente cefaleas intensas, migraña, calambres en los miembros inferioresy superiores, aprensión, tensión muscular, tristeza, labilidad emocional.
Mencionando también “no soy feliz y le odio, tengo rencor con mi esposo”.


GENOGRAMA:


ANAMNESIS NORMAL YPATOLÓGICA:

PRENATAL:

Controles: No Se Exploró.

Caracterist. No Se Exploró.

Relación Pareja: No Se Exploró.

NATAL:

Parto: Normal atermino

APGAR: No Se Exploró.

0-5 años: Desconoce su...