Ejemplo de anamnesis

CUESTIONARIO DATOS FAMILIARES
DATOS FAMILIARES
Nombre de la niña: Wendy Berenice Pérez Chuc Fecha:02 de septiembre de 2014
Fecha de nacimiento: 01 de septiembre de 199 Edad: 16 añosSexo:HombreMujer
Dirección: calle 16 #114 entre 27 y 29
Escuela: __CECyTEY 04_______________________________ Maestro: varios maestros
Persona (s) que llena (n) este formulario:Madre PadreMadrastra Padrastro Cuidador del niño Otro (por favor, explique) _________________________________________________________________
Nombre de la madre: __Yenni ChucCime___________________ Edad: __38 años_____
Educación: ___primaria ________________________
Ocupación: _ama de casa__ Teléfono: Hogar: ___N/A________________ Trabajo: arreglo de casa______
Nombre del padre:__Nemecio_____________________ Edad: __39 años_______
Educación: _secundaria________________________
Ocupación: __albañil______________________ Teléfono: Hogar: __N/A_______Trabajo: Albañilería
Nombre de la madrastra: __N/A___________ Edad: _N/A ________ Educación: _N/A
Ocupación: _N/A ______Teléfono: Hogar: _N/ATrabajo: N/A
Nombre del padrastro: __N/A___Edad: ___N/A____Educación: ___N/A______Ocupación: _N/A_______Teléfono: Hogar: __N/A___________Trabajo: ___N/A__________
Estado civil de los padres: _casados____________Si están separados o divorciados ¿qué edad Tenía el niño cuando ocurrió la separación? _N/A____________________
Si se han vuelto a casar, ¿qué edad tenía el niño cuando la nueva pareja entró a la familia?____N/A______________________________________________________
Haga unalista de todas las personas que viven en el hogar (si es necesario use otra hoja)
Nombre Sexo Relación con el niña Edad
__Yenni Chuc Cime___________ femenino ___mamá_______________ __38 años_
__Mariela Pérez Chuc__________ femenino ___hermana menor _______ __12 años_
__ÁngelPérez Chuc___________masculino ___hermano menor _________7 años__
Haga una lista del nombre, sexo, relación con el niño y edad de cualquier hermano, hermana y otras personas significativas que vivan fuera del hogar: __ninguna_____________________________________________
Idioma predominante que se habla en su casa: español/castellanoOtros idiomas que se hablen en casa:no hay otro idioma que empleen
¿Qué idiomas utiliza el niño para hablar conusted?Español______________________________________
¿Qué idiomas utiliza el niño para hablar con sus amigos?__español________________________________
¿La niña es adoptada? S iNo En caso de ser así ¿a qué edad? _N/A________
¿La niña sabe que es adoptado? Sí No
Nombre el grupo de cobertura médica o compañía de seguros (si no se cuenta con ello, escriba “ninguno”):___N/A________________________________________________________________________________
Nombre del proveedor de servicios médicos: __N/A____________________________________________
En caso de estar asegurado, nombre de la aseguradora: _N/A______________________________________
Si fue canalizado, ¿quién lo canalizó aquí? _N/A_______________________________________________
PROBLEMA ACTUAL
Describa brevemente lasdificultades actuales del niño: la menor tiene problemas con la depresión debido al abandono de su padre aproximadamente tres meses y dos semanas, según la madre reporta que la menor tiende a estar triste cuando recuerda a su padre y sus nervios se alteran debido a ello y hay momentos en que la menor es agresiva verbalmente con sus hermanitos.
¿Durante cuánto tiempo ha sido motivo de preocupación parausted este problema? hace aproximadamente tres meses y dos semanas__________________________________________________________
¿Cuándo se percató por primera vez del problema?hace un año cuando igual el papá se fue de la casa_____________________________________
¿Qué parece mejorar el problema?que son menos veces que se pone triste
¿Qué parece empeorar el problema? por el momento la mamá la ve...