ejemplo de expediente clínico
Páginas: 2 (282 palabras)
Publicado: 22 de marzo de 2013
HISTORIA CLINICA
NOMBRE DEL PACIENTE: ISAAC GUERRA LOREDO
No. AEXPEDIENTE: 11-42545 FECHA :15/01/09 HORA: 17:00HRS.
Masculino de 66 años de edad, casado , católico, originario de Tampico,Tamaulipas.Residente de Cd. Madero,Tams. Mecanico, escolaridad primaria incompleta.
AHF: Desconoce sus antecedentes familiares
APNP: Habita en casa de material con todos los servicios deurbanización. Hacinamiento (-),zoonosis (+), convive con perros en el patio de la casa. Alimentación buena en cantidad ,regular en calidad(mayormente grasa). Buena higiene personal.
APP: De lasenfermedades propias de la infancia refiere haber padecido varicela, desconoce su esquema de vacunación .Tabaquismo (+ ), iniciando a los 18 años de edad a razón 21 paquetes /año. Alcoholismo (+), a partir delos 15 años,continuamente, hasta llegar a la embriaguez,actualmente solo bebe ocasionalmente.diabetico desde hace 3 años en tratamiento con glibenclamida.Cirugia por hernia inguinal hace 7 días,conanestesia general, evolución tórpida.Transfusiones, , alergias, traumatismo negado.
PA: Inicia hace aproximadamente 3 años y medio con lo que fue diagnosticado como una hernia inguinal derecha,la cual fue asintomática hasta hace 6 meses cuando se volvió dolorosa impidiendo realizar sus actividades cotidianas.El pasado 8 de enero ,se interno en otro centro medico ,para una reparaciónquirurgica de la hernia.fue dado de alta el día 9 de enero. Ingresa en nuestro centro el dia 14 de enero del presente año por aumento de volumen en hemiescroto derecho, doloroso a la palpación, con unengrosamiento marcado del cordón espermático, fiebre de
38 °C(que inicio 48 hrs. Después de la cirugia), vómitos, y dificultad para la deambulación,además de retención urinaria.
EF: SV 140/90 FR 25FC 90 TEMP 38. A la exploración física se observa paciente masculino de edad aparente a la cronológica, consiente, orientado, cooperador, con facies normal, se encuentra en posición antialgica, con...
NOMBRE DEL PACIENTE: ISAAC GUERRA LOREDO
No. AEXPEDIENTE: 11-42545 FECHA :15/01/09 HORA: 17:00HRS.
Masculino de 66 años de edad, casado , católico, originario de Tampico,Tamaulipas.Residente de Cd. Madero,Tams. Mecanico, escolaridad primaria incompleta.
AHF: Desconoce sus antecedentes familiares
APNP: Habita en casa de material con todos los servicios deurbanización. Hacinamiento (-),zoonosis (+), convive con perros en el patio de la casa. Alimentación buena en cantidad ,regular en calidad(mayormente grasa). Buena higiene personal.
APP: De lasenfermedades propias de la infancia refiere haber padecido varicela, desconoce su esquema de vacunación .Tabaquismo (+ ), iniciando a los 18 años de edad a razón 21 paquetes /año. Alcoholismo (+), a partir delos 15 años,continuamente, hasta llegar a la embriaguez,actualmente solo bebe ocasionalmente.diabetico desde hace 3 años en tratamiento con glibenclamida.Cirugia por hernia inguinal hace 7 días,conanestesia general, evolución tórpida.Transfusiones, , alergias, traumatismo negado.
PA: Inicia hace aproximadamente 3 años y medio con lo que fue diagnosticado como una hernia inguinal derecha,la cual fue asintomática hasta hace 6 meses cuando se volvió dolorosa impidiendo realizar sus actividades cotidianas.El pasado 8 de enero ,se interno en otro centro medico ,para una reparaciónquirurgica de la hernia.fue dado de alta el día 9 de enero. Ingresa en nuestro centro el dia 14 de enero del presente año por aumento de volumen en hemiescroto derecho, doloroso a la palpación, con unengrosamiento marcado del cordón espermático, fiebre de
38 °C(que inicio 48 hrs. Después de la cirugia), vómitos, y dificultad para la deambulación,además de retención urinaria.
EF: SV 140/90 FR 25FC 90 TEMP 38. A la exploración física se observa paciente masculino de edad aparente a la cronológica, consiente, orientado, cooperador, con facies normal, se encuentra en posición antialgica, con...
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