Expediente Clinico
Páginas: 6 (1452 palabras)
Publicado: 5 de marzo de 2013
EXPEDIENTE CLINICO. ELEMENTOS E IMPLICACIONES ETICO-LEGALES
Definición.
Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagen lógicos o de cualquier otro índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
En 1998 la Secretaria de Salud emitió la Norma OficialMexicana del Expediente Clínico con la finalidad de:
* Homogenizar
* Sistematizar
* Regular el manejo y hacerlo obligatorio
Entro en vigor en 1999.
NOM-168-SSA1-1998
Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
Campo de Aplicación
Lapresente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención medica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.
Elementos del expediente clínico
Todo expediente clínico deberá tener los siguientes datos generales:
* Tipo,nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece.
* En su caso, la razón y denominación del propietario o concesionario.
* Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.
* Lo demás que señalen las disposiciones sanitarias.
El expediente clínico se integrara atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa(general yespecializada), urgencias y hospitalización.
El expediente en consulta externa
Deberá contar con:
* Historia clínica
Deberá elaborarla el médico, y constara de: interrogatorio, exploración física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, diagnósticos o problemas clínicos, tratamientos empleados y resultados obtenidos.
* Nota de Evolución
Deberá elaborarlael médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente, constando de: Evaluación y actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultados de los estudios auxiliares, diagnostico y tratamiento.
* Nota de Interconsulta
La solicitud deberá elaborarla el médico consultado cuando se requiera y quedara asentada en el expedienteclínico. (Criterios diagnósticos, Plan de estudios, Sugerencias diagnosticas y terapéuticas).
* Nota de Referencia/Traslado
De requerirse, deberá elaborarla un medico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente. (Establecimiento que lo envía, establecimiento que recibe, resumen clínico)
El expediente en Notas de Urgencias
Deberá elaborarla elmédico y deberá contener lo siguiente:
* Inicial
Fecha y hora en la que se otorga el servicio
Signos Vitales
Motivo de consulta
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso
Diagnósticos o problemas físicos
Resultados de estudios de los servicios auxiliares
Tratamiento y pronostico
* Nota de evolución
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporcionaatención al paciente .
* De Referencia/Traslado
Debe elaborarla un medico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente.
El expediente clínico en la Hospitalización
* De ingreso
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los siguientes datos: Signos vitales, resumen del interrogatorio, exploración física yestado mental, resultados de estudios auxiliares, tratamiento y pronostico.
* Historia Clínica
Deberá elaborarla el médico, y constara de: interrogatorio, exploración física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, diagnósticos o problemas clínicos, tratamientos empleados y resultados obtenidos.
* Nota de Evolución
Deberá elaborarla el...
Definición.
Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagen lógicos o de cualquier otro índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
En 1998 la Secretaria de Salud emitió la Norma OficialMexicana del Expediente Clínico con la finalidad de:
* Homogenizar
* Sistematizar
* Regular el manejo y hacerlo obligatorio
Entro en vigor en 1999.
NOM-168-SSA1-1998
Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
Campo de Aplicación
Lapresente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención medica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.
Elementos del expediente clínico
Todo expediente clínico deberá tener los siguientes datos generales:
* Tipo,nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece.
* En su caso, la razón y denominación del propietario o concesionario.
* Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.
* Lo demás que señalen las disposiciones sanitarias.
El expediente clínico se integrara atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa(general yespecializada), urgencias y hospitalización.
El expediente en consulta externa
Deberá contar con:
* Historia clínica
Deberá elaborarla el médico, y constara de: interrogatorio, exploración física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, diagnósticos o problemas clínicos, tratamientos empleados y resultados obtenidos.
* Nota de Evolución
Deberá elaborarlael médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente, constando de: Evaluación y actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultados de los estudios auxiliares, diagnostico y tratamiento.
* Nota de Interconsulta
La solicitud deberá elaborarla el médico consultado cuando se requiera y quedara asentada en el expedienteclínico. (Criterios diagnósticos, Plan de estudios, Sugerencias diagnosticas y terapéuticas).
* Nota de Referencia/Traslado
De requerirse, deberá elaborarla un medico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente. (Establecimiento que lo envía, establecimiento que recibe, resumen clínico)
El expediente en Notas de Urgencias
Deberá elaborarla elmédico y deberá contener lo siguiente:
* Inicial
Fecha y hora en la que se otorga el servicio
Signos Vitales
Motivo de consulta
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso
Diagnósticos o problemas físicos
Resultados de estudios de los servicios auxiliares
Tratamiento y pronostico
* Nota de evolución
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporcionaatención al paciente .
* De Referencia/Traslado
Debe elaborarla un medico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente.
El expediente clínico en la Hospitalización
* De ingreso
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los siguientes datos: Signos vitales, resumen del interrogatorio, exploración física yestado mental, resultados de estudios auxiliares, tratamiento y pronostico.
* Historia Clínica
Deberá elaborarla el médico, y constara de: interrogatorio, exploración física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, diagnósticos o problemas clínicos, tratamientos empleados y resultados obtenidos.
* Nota de Evolución
Deberá elaborarla el...
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