Ejemplo de informe psicológico

INFORME R.


Datos de identificación
Nombre: Rafael X X
Edad: 31
Género: hombre
Estado civil: casado
Estudios: superiores sin concluir
Evaluación realizada por: María Pérez
Informe realizado por: María Pérez
Fecha de exploración: 02/04/2013

Demandante
Es el propio paciente, Rafael, el que acude al psicólogo por si mismo. Va acompañado de su mujer.

Motivo de consulta
Elpaciente acude a consulta porque dice encontrarse deprimido, tener un mal sueño y haber sufrido una importante pérdida de peso en los últimos 6 meses. Sin embargo, la razón principal por la que R ha decidido pedir una opinión experta, es porque hace varios años que dice experimentar “ataques” espontáneos que le hacen perder el control de si mismo o de su conducta. Esto le provoca una gran angustia y unmarcado temor a “volverse loco” como su padre. Además, afirma que su deseo sexual se ha visto disminuido, aunque su mujer discrepa en este aspecto.

Técnicas y procedimientos utilizados
Tras la entrevista inicial con el paciente y su mujer, se han llevado a cabo una serie de entrevistas individuales en las que se han aplicado pruebas de carácter psicométrico así como evaluación por observacióndirecta.

BDI (Beck Depression Inventory, Beck et al, 1961, 1962)
STAI (State-Trait Anxiety Inventory, Spielberger et al, 1970,1983)
MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, Hathaway & McKinley, 1943)
Entrevista estructurada SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders Clinician Version, First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1999)




Antecedentes
Rafael esel mayor de dos hermanos. Tras acabar el bachillerato, realizó el servicio militar y a continuación una diplomatura que no llegó a terminar. Durante esta época, (a los 23 años aproximadamente) estuvo compaginando sus estudios con su trabajo en el negocio familiar y como conductor de camiones en una empresa dedicada a la manufacturación. También conoció a la mujer que más tarde se convertiría en suesposa. Durante este período, estuvo sometido a un gran estrés, ya que además de hacer frente a sus estudios y a su trabajo, se vió obligado a asumir la resposabilidad de dirigir el negocio de su padre, debido a la incompetencia y a la mala gestión de éste. En esta época, tuvo su primera crisis, la cual describe como la más grave, incluso tuvo que ser ingresado. Se le realizaron varias pruebas yse descartó que tuviera alguna patología orgánica. Estuvo en tratamiento farmacológico con un psiquiatra, el cuál le receto varias pastillas, cómoTranxilum entre otras.
Tras padecer esta primera crisis, decidió abandonar los estudio. A los 27 años se casó y consigue trabajo estable. Las relaciones con su padre empeoran. Las crisis se agravan y se presentan con más frecuencia. Debido a estosepisodios, R empieza a manifestar un verdadero temor a volverse loco.
Hace seis meses tuvo otra crisis, aunque de carácter más leve. Comenzó a tener pensamientos recurrentes que tenían que ver con la necesidad de autocontrol. Recientemente, ha sufrido otros episodios similares. Cuando estos ocurren en sitios cerrados, R siente la necesidad de salir de dónde se encuentre. Si ocurren en la calle, tieneque volver a su casa.
Ha acudido a varios médicos, pero no han hallado causas orgánicas. Aunque actualmente, se encuentra en tratamiento farmacológico: Lexatin 3mg.
Presenta síntomas depresivos que afectan a todos los ámbitos de su vida: ha faltado varias veces al trabajo, ha adelgazado 8 kilos, se encuentra muy cansado, abatido, ha sufrido una disminución del deseo sexual, evitación de lasrelaciones sociales...

Resultados cualitativos
En la primera entrevista, R. colabora en todo momento y mantiene una actitud positiva, aunque muestra cierta preocupación acerca del posible diagnóstico y de cómo vaya a influir este en su futuro. El principal problema observado es la presencia de crisis variadas que se han mantenido con cierta frecuencia a lo largo de varios años, desde su...