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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

I. FASE DE VALORACIÓN:

1. ELECCIÓN DEL CASO:

1.1. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre : Sonia Rosales Pastrana
Sexo : Femenino
Etapa de vida : adulto
Edad cronológica : 46 años
Lugar de nacimiento : Picoy
Lugar de Procedencia : Picoy
Fecha de nacimiento: 17-05-1988
Grado de instrucción : Primaria completa
Ocupación : ama de casa
Estado civil : conviviente.
Numero de hijos : ninguno
Religión : católico
Domicilio : Proceres s/n

1.2. MOTIVO DE INGRESO:
Paciente de sexo femenino, adulto ingresa al Hospital Félix Mayorca Soto, poremergencia, el día 02/01/08 a hora 7:00am traída por su hermana Candí, y La paciente manifiesta presentar dolor tipo cólico; se le observa sudoroso, ansioso, quejumbroso, facies de dolor, mucosas secas, cabello grasoso con presencia de seborrea, manos sucias, uñas largas y con ascaris.

1.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Intoxicación por alimentos en el 2005
Diarrea en 20071.4. DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Diarrea

1.5. TRATAMIENTO MÉDICO:

Dieta liquida + LAV
Dextrosa 5% 1000cc 15 gotas x min.
ClNa 20% 20cc
CLK 20% 10 cc
Amikacina 500mg EV C/24h
Ciprofloxacino 500mg EV C/12h

2. RECOLECCIÓN DE DATOS:

2.1. Datos Subjetivos (entrevista).
Valoración de enfermería segúnDominios:



VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Sonia Rosales Pastrana Fecha de Nacimiento..17-05-.62.. Edad………46………..
Fecha de ingreso al servicio…02-01-08….Hora 7 am. .Persona de referencia …hermana… Telf………………..
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( )Camilla ( )
Peso: ..40 .k Estatura: ..1.54x’ ....PA: 105/90 FC: 58x’ T° …38.5 ºC……………….
Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo ( ) Otro:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:
HTA( ) DM( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma( ) TBC ( ) Otros:
Cirugías: Si ( ) No ( X ) Especifique: Fecha:
Alergia y otras reacciones: Fármacos () Alimentos ( ) Otros ( X )
Signos y síntomas: Fiebre , sed, dolor tipo cólico, diarrea


VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS


Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si ( ) No (x)
Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (x)
Frecuencia:…………………………………………………
Estilos de vida/ Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si(X) No ( ) Si ( X ) No ( )
Cant/Frec,: 5 x semana Cant/Frec: cada fin de semana
Comentarios:
………………………………………………………………
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis /Frec. Ultima dosis.
Acitip 8 d c c__ hace 4 horas
__________________ ___________ __________
__________________ ___________ __________
Motivo deincumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.
Estado de higiene:
Corporal ……totalmente sucia
Hogar………mal estado…………………............
Comunidad………..regular…………………..
Estilo de alimentación…desequilibrado……

Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No (x)
Cumple con sus citas Si ( ) No ( )
Cumple con el régimen indicado Si( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No (x)
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )

Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo
Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (x) No ( )
Apetito: Normal (x) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para...