ejemplo informe de accidente

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INFORME DE INCIDENTE A PERSONAS.

EJEMPLO

Nº_1

A Individualización del Empleador
1
2
3
4

Nombre o Razón Social
Planta / Instalación
Área
Indirecto / Directo

CFT INACAP TALCASEDE INACAP TALCA
ADMINISTRATIVA
DIRECTO

B Individualización del Accidentado
1 Nombre
2 RUT

Ap. Paterno

Ap. Materno

Henríquez

Andrés

Guillermo

Sepúlveda

14.709.881-K

3 Edad4 Sexo

Masculino

Femenino

5 Residencia Habitual del Accidentado
6 Cargo

11 Sur 11 Ote. 1323
Mecánico

30

Titular

7 Carácter de la Actividad

Ocasional

8 Antigüedad en laEmpresa

Nº Años
Nº Años

9 Experiencia en la Labor en que se Accidentó
10 Categoría Ocupacional Accidentado
11 Estado civil
12
13
14
15
16

Escolaridad
Ultima capacitación (conregistro)
Inducción
Tiene registro de recibo de documentos legales
Registra accidentes anteriores

Permanente

5

10

Nº Meses
Nº Meses

3

22

Nº días
Nº días

0

DependienteIndependiente

Casado

Soltero

0

Estudiante
Estudiante

Enseñanza media completa
16-05-2013
22-08-2008

Día/Mes/Año
Día/Mes/Año
RIOHS

SI

NO

SI

NO

DS40

SI

NO

CInformación sobre el Accidente
1 Naturaleza del Accidente
1.1 Actividad en el Momento del Accidente
2 Lugar de Ocurrencia del Accidente
3
4
5
6
7
8

Sitio Preciso del Accidente
Fecha delAccidente
Hora del Accidente
Día del Accidente
N° de HH Trabajadas hasta el momento del Accidente
Acción Subestándar

Del Trabajo

De Trayecto

En instante mientras se duchaba
Baño
DuchaDía/Mes/Año
HH/MIN

12-07-2013
17:20
21:37 hrs

Viernes
4,37 Hrs
No se detectó acción subestandar

9 Causa de la Acción Subestándar
Sin causa de acción subestandar

10 Circunstancias delAccidente (Describa como ocurrió)
El Sr Francisco Pereira, mientras se encontraba duchando, repentinamente se desprende luminaria que estaba mal adosada al techo. La cuál golpeándolo
en la cabeza...