ejemplo informe de accidente
Páginas: 3 (535 palabras)
Publicado: 6 de julio de 2014
INFORME DE INCIDENTE A PERSONAS.
EJEMPLO
Nº_1
A Individualización del Empleador
1
2
3
4
Nombre o Razón Social
Planta / Instalación
Área
Indirecto / Directo
CFT INACAP TALCASEDE INACAP TALCA
ADMINISTRATIVA
DIRECTO
B Individualización del Accidentado
1 Nombre
2 RUT
Ap. Paterno
Ap. Materno
Henríquez
Andrés
Guillermo
Sepúlveda
14.709.881-K
3 Edad4 Sexo
Masculino
Femenino
5 Residencia Habitual del Accidentado
6 Cargo
11 Sur 11 Ote. 1323
Mecánico
30
Titular
7 Carácter de la Actividad
Ocasional
8 Antigüedad en laEmpresa
Nº Años
Nº Años
9 Experiencia en la Labor en que se Accidentó
10 Categoría Ocupacional Accidentado
11 Estado civil
12
13
14
15
16
Escolaridad
Ultima capacitación (conregistro)
Inducción
Tiene registro de recibo de documentos legales
Registra accidentes anteriores
Permanente
5
10
Nº Meses
Nº Meses
3
22
Nº días
Nº días
0
DependienteIndependiente
Casado
Soltero
0
Estudiante
Estudiante
Enseñanza media completa
16-05-2013
22-08-2008
Día/Mes/Año
Día/Mes/Año
RIOHS
SI
NO
SI
NO
DS40
SI
NO
CInformación sobre el Accidente
1 Naturaleza del Accidente
1.1 Actividad en el Momento del Accidente
2 Lugar de Ocurrencia del Accidente
3
4
5
6
7
8
Sitio Preciso del Accidente
Fecha delAccidente
Hora del Accidente
Día del Accidente
N° de HH Trabajadas hasta el momento del Accidente
Acción Subestándar
Del Trabajo
De Trayecto
En instante mientras se duchaba
Baño
DuchaDía/Mes/Año
HH/MIN
12-07-2013
17:20
21:37 hrs
Viernes
4,37 Hrs
No se detectó acción subestandar
9 Causa de la Acción Subestándar
Sin causa de acción subestandar
10 Circunstancias delAccidente (Describa como ocurrió)
El Sr Francisco Pereira, mientras se encontraba duchando, repentinamente se desprende luminaria que estaba mal adosada al techo. La cuál golpeándolo
en la cabeza...
EJEMPLO
Nº_1
A Individualización del Empleador
1
2
3
4
Nombre o Razón Social
Planta / Instalación
Área
Indirecto / Directo
CFT INACAP TALCASEDE INACAP TALCA
ADMINISTRATIVA
DIRECTO
B Individualización del Accidentado
1 Nombre
2 RUT
Ap. Paterno
Ap. Materno
Henríquez
Andrés
Guillermo
Sepúlveda
14.709.881-K
3 Edad4 Sexo
Masculino
Femenino
5 Residencia Habitual del Accidentado
6 Cargo
11 Sur 11 Ote. 1323
Mecánico
30
Titular
7 Carácter de la Actividad
Ocasional
8 Antigüedad en laEmpresa
Nº Años
Nº Años
9 Experiencia en la Labor en que se Accidentó
10 Categoría Ocupacional Accidentado
11 Estado civil
12
13
14
15
16
Escolaridad
Ultima capacitación (conregistro)
Inducción
Tiene registro de recibo de documentos legales
Registra accidentes anteriores
Permanente
5
10
Nº Meses
Nº Meses
3
22
Nº días
Nº días
0
DependienteIndependiente
Casado
Soltero
0
Estudiante
Estudiante
Enseñanza media completa
16-05-2013
22-08-2008
Día/Mes/Año
Día/Mes/Año
RIOHS
SI
NO
SI
NO
DS40
SI
NO
CInformación sobre el Accidente
1 Naturaleza del Accidente
1.1 Actividad en el Momento del Accidente
2 Lugar de Ocurrencia del Accidente
3
4
5
6
7
8
Sitio Preciso del Accidente
Fecha delAccidente
Hora del Accidente
Día del Accidente
N° de HH Trabajadas hasta el momento del Accidente
Acción Subestándar
Del Trabajo
De Trayecto
En instante mientras se duchaba
Baño
DuchaDía/Mes/Año
HH/MIN
12-07-2013
17:20
21:37 hrs
Viernes
4,37 Hrs
No se detectó acción subestandar
9 Causa de la Acción Subestándar
Sin causa de acción subestandar
10 Circunstancias delAccidente (Describa como ocurrió)
El Sr Francisco Pereira, mientras se encontraba duchando, repentinamente se desprende luminaria que estaba mal adosada al techo. La cuál golpeándolo
en la cabeza...
Leer documento completo
Regístrate para leer el documento completo.