El expediEL expediente clínico orientado a problemas
Páginas: 11 (2740 palabras)
Publicado: 14 de diciembre de 2014
El expediente clínico orientado a problemas
En nuestro trabajo diario como Medico veterinarios de una clínica de pequeñas especies, nos encontramos con clientes que nos eligen para dejar su dinero, si resolvemos el problema medica de su mascota. El reto para el Médico no es dar el tratamiento, ya que teniendo el nombre de la enfermedad, cualquier libro de medicina de pequeños especies oInternet nos dará el tratamiento adecuado.
“El administrar tratamientos médicos sin integrar un diagnostico nos garantizar nuestros peores fracasos como Médico veterinario”(2)
Para resolver un problema medico tenemos que tener una metodología, para poder identificar los problemas del paciente, realizar un plan diagnostico y finalmente dar un plan terapéutico que resuelva satisfactoriamente el casoclínico, el Expediente clínico orientado a problemas (ECOP) es un sistema que permite organizar la información que se obtiene de un paciente para formular un diagnostico y registrar la evolución clínica.(2)
El ECOP fue desarrollado por Lawrence Weed, doctor en medicina humana, en 1968, como apoyo en la enseñanza clínica hospitalaria, para mejorar la estructura de los archivos médicos yfomentar un proceso de análisis lógico y aproximación a la conservación de expedientes. Pocos años después, este sistema de ordenamiento de datos fue adoptado en la medicina veterinaria con los mismos fines.(1)
Se compone de cuatro partes fundamentales asociadas con la identificación de los problemas que presenta el paciente y con unas instrucciones que facilitan un diagnóstico de calidad. Las cuatropartes son (1,2):
1. Base de datos inicial (H.C., E.F. y pruebas básica (Microhematocrito EGO, coproparasitoscopico)
2. Lista de problemas/ lista maestra.
3. Plan inicial. (P. Diagnostico, P. Terapéutico y P informativo)
4. Notas de progreso.
La lista de problemas es el eje del ECOP y actúa como una tabla de contenido del expediente médico en la que se consignan una lista de eventosclínicamente significativos en la vida del paciente y resalta los factores que pueden afectar su manejo.
Recopilación de la información
Los datos básicos incluyen la información descrita por el propietario, el cual reporta la presentación de lo que consideran una alteración en el paciente “el 80% de la investigación diagnóstica se basa en buen examen físico y una buena historia clínica, el 20%restante corresponde a las pruebas de laboratorio”.(2)
Continúa con la información obtenida en el historial clínico (anamnesis), el examen físico, el estudio del medio ambiente, y algunos exámenes de laboratorio (biometría hemática, examen general de orina y examen coproparasitoscopico) e incluso la respuesta terapéutica.(1)
Los datos obtenidos a través de la información suministrada por elpropietario y los resultados del examen físico son muy importantes para llegar al diagnóstico, pues nos permiten, después de analizarlos, sacar conclusiones importantes para elaborar el diagnóstico o también se pueden transformar en información importante que nos lleve hacia la solución del problema.(1)
“los datos básicos son la luz que alumbra el camino a seguir en una investigación clínica sin orealizamos una buena historia clínica y un buen examen físico, estaremos dando golpes de ciego y el cliente pagando los costos”(2)
Anamnesis y reseña
La anamnesis es el término médico empleado para referirse a la información proporcionada por el propietario del paciente durante un examen clínico. La anamnesis y los resultados de la exploración física inicial ayudan a localizar el procesopatológico en un sistema orgánico o en una localización anatómica
específica. (1)
Es muy importante anotar el motivo de consulta y todas las cosas que nos cuenta el propietario relacionados con el problema. La edad, sexo, especie, raza, actitud, dieta, vacunaciones y factores ambientales y de manejo influyen directamente en la probabilidad de padecer una enfermedad en una población de riesgo,...
En nuestro trabajo diario como Medico veterinarios de una clínica de pequeñas especies, nos encontramos con clientes que nos eligen para dejar su dinero, si resolvemos el problema medica de su mascota. El reto para el Médico no es dar el tratamiento, ya que teniendo el nombre de la enfermedad, cualquier libro de medicina de pequeños especies oInternet nos dará el tratamiento adecuado.
“El administrar tratamientos médicos sin integrar un diagnostico nos garantizar nuestros peores fracasos como Médico veterinario”(2)
Para resolver un problema medico tenemos que tener una metodología, para poder identificar los problemas del paciente, realizar un plan diagnostico y finalmente dar un plan terapéutico que resuelva satisfactoriamente el casoclínico, el Expediente clínico orientado a problemas (ECOP) es un sistema que permite organizar la información que se obtiene de un paciente para formular un diagnostico y registrar la evolución clínica.(2)
El ECOP fue desarrollado por Lawrence Weed, doctor en medicina humana, en 1968, como apoyo en la enseñanza clínica hospitalaria, para mejorar la estructura de los archivos médicos yfomentar un proceso de análisis lógico y aproximación a la conservación de expedientes. Pocos años después, este sistema de ordenamiento de datos fue adoptado en la medicina veterinaria con los mismos fines.(1)
Se compone de cuatro partes fundamentales asociadas con la identificación de los problemas que presenta el paciente y con unas instrucciones que facilitan un diagnóstico de calidad. Las cuatropartes son (1,2):
1. Base de datos inicial (H.C., E.F. y pruebas básica (Microhematocrito EGO, coproparasitoscopico)
2. Lista de problemas/ lista maestra.
3. Plan inicial. (P. Diagnostico, P. Terapéutico y P informativo)
4. Notas de progreso.
La lista de problemas es el eje del ECOP y actúa como una tabla de contenido del expediente médico en la que se consignan una lista de eventosclínicamente significativos en la vida del paciente y resalta los factores que pueden afectar su manejo.
Recopilación de la información
Los datos básicos incluyen la información descrita por el propietario, el cual reporta la presentación de lo que consideran una alteración en el paciente “el 80% de la investigación diagnóstica se basa en buen examen físico y una buena historia clínica, el 20%restante corresponde a las pruebas de laboratorio”.(2)
Continúa con la información obtenida en el historial clínico (anamnesis), el examen físico, el estudio del medio ambiente, y algunos exámenes de laboratorio (biometría hemática, examen general de orina y examen coproparasitoscopico) e incluso la respuesta terapéutica.(1)
Los datos obtenidos a través de la información suministrada por elpropietario y los resultados del examen físico son muy importantes para llegar al diagnóstico, pues nos permiten, después de analizarlos, sacar conclusiones importantes para elaborar el diagnóstico o también se pueden transformar en información importante que nos lleve hacia la solución del problema.(1)
“los datos básicos son la luz que alumbra el camino a seguir en una investigación clínica sin orealizamos una buena historia clínica y un buen examen físico, estaremos dando golpes de ciego y el cliente pagando los costos”(2)
Anamnesis y reseña
La anamnesis es el término médico empleado para referirse a la información proporcionada por el propietario del paciente durante un examen clínico. La anamnesis y los resultados de la exploración física inicial ayudan a localizar el procesopatológico en un sistema orgánico o en una localización anatómica
específica. (1)
Es muy importante anotar el motivo de consulta y todas las cosas que nos cuenta el propietario relacionados con el problema. La edad, sexo, especie, raza, actitud, dieta, vacunaciones y factores ambientales y de manejo influyen directamente en la probabilidad de padecer una enfermedad en una población de riesgo,...
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