El Mk

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA
DATOS DE AFILIACIÓN
Nombre: Gabriel Carrillo
Documento de identidad: CC 19.582.464
Lugar de procedencia: Fundación- Magdalena
Edad: 57 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Ocupación: ninguno
Escolaridad: Sexto de Bachillerato
Religión: Católico
Teléfono: No refiere

Lugar y fecha de evolución: Centro psiquiátrico HUFT – 18- Octubre- 2012Fuentes de información: Paciente, familiar e Historia Clínica
MOTIVO DE CONSULTA: El paciente desconoce la razón por la cual es llevado a atención psiquiátrica por considerar encontrarse bien, refiere “mi hermano me la hizo”. En opinión del hermano el paciente presenta un comportamiento extraño, habla solo y se fuga de la casa para caminar por el monte además de presentar abandono de lamedicación prescrita.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente remitido desde fundación quien ingresa en contra de su voluntad por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por trastorno de la conducta de predominio deambulatorio y fuga de casa a locaciones rurales apartadas. Además presenta cambios en el estado de ánimo con baja modulación del afecto, acompañado de insomnio de conciliación yabandono de la medicación por dificultad de entrega del medicamento por la EPS y las deambulaciones.
Actualmente se encuentra paciente con tendencia al aislamiento y persistencia de la conducta deambulatoria, con sueño regulado.
ANTECEDENTES PERSONALES. Patológicos no psiquiátricos: En la infancia: Ninguno, Antecedentes quirúrgicos: Ninguno, Alergias: Ninguno, Traumatismo: No refiere ningúnantecedente de fractura, quemadura o accidentes, Transfusiones: ningunas. Antecedentes psiquiátricos: Paciente multiconsultante desde 1985 por cuadros clínicos similares al actual. Según paciente ha presentado 6 hospitalizaciones previas. Ultima hospitalización psiquiátrica hace 1 año por cuadro clínico caracterizado por delirios de persecución, deambulaciones y cambios del afecto con tonodepresivos.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Psiquiátricos: Según familiar, antecedentes de trastornos depresivos en familiares sin embargo no especifica quienes. No psiquiátrico: Enfermedad Cardiovascular, Familiar no especifica cual miembro.
EXAMEN FISICO. Signos vitales:
Tensión arterial: 110/70 mm Hg FC: 76 lat/min FR: 20 resp/min Temp: 37

Apariencia general: Paciente de aspecto sereno, estadomusculo nutricional normal, edad aparente similar a la cronología, llega a la consulta por sus propios medios, se muestra amable y colaborador a la entrevista. Establece contacto visual y verbal sin problemas. Durante la consulta presenta una actitud de interés.
Cabeza y cuello: Paciente normocefalo-normolineo, ojos: pupilas isocórica, normoreactivas a la luz y a la acomodación escleras normales,mucosa oral húmeda. Cuello: Simetrico, no se palpan adenomegalias, ni tiroides.
Cardio-pulmonar: Tórax: brevilineo y de tamaño normal. Ruidos cardiacos rítmicos y normales en tono e intensidad, se palpa el punto de máximo impulso en el quinto espacio intercostal izquierdo línea medio clavicular, no se ausculta soplos. Caja torácica con expansibilidad y elasticidad torácica normal, vibracionesvocales presente, murmullo vesicular presente, sin ruido agregados.
Abdomen: Abdomen de aspecto simétrico y plano, blando, depresible y no doloroso. Timpanismo a la percusión y matidez fisiológica en área hepática. No se palpa visceromegalia.
Extremidades: Superiores: se palpa pulso radial normal en intensidad y amplitud, movilidad de las articulaciones normales no se observa cianosis, acropaquiani nódulos para-articulares. Inferiores: no se observan varices, ni edema, movilidad articular normal. Columna: no se observa desviación vertebral
Genitourinario: Puño percusión negativo. Las demás partes del examen físico no fueron evaluadas.
EXAMEN METAL (18 Octubre 2012): Paciente consciente, orientado auto y alopsiquicamnete. Sin trastorno de la atención. Se destaca pobre modulación del...