El papel de la familia en el rescate de valores

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CARTA DE RECLAMACIÓN-------------------------------------------------
DE GASTOS MÉDICOS, POR PÉRDIDA ORGÁNICA O GASTOS FUNERARIOS
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PROGRAMA DE ESTANCIAS INFANTILES PARA APOYAR A MADRESTRABAJADORAS (SEDESOL)

No. de Póliza: Fecha: _______________________________________

Reclamación:
Gastos Médicos
Pago Directo

Gastos Médicos
Reembolso

GastosFunerarios
(en caso de Muerte Accidental)
Pérdidas
Orgánicas




Trámite inicial | Complemento, indicar número de siniestro anterior_______________________ |

Datos del niño(a) asegurado(a): |
Nombre completo: | Fecha de nacimiento: | Fecha de ingreso a la estancia infantil: |
Dirección completa: | Teléfono con Clave Lada: |

Datos dela Estancia Infantil en que ocurrió el accidente: |
Nombre de Responsable de la Estancia Infantil: | Nombre de la Estancia Infantil: |
Dirección completa (incluyendo municipio y localidad): |Teléfono con Clave Lada: |

Datos del accidente: |
Fecha: | Hora: |
Describa detalladamente cómo y cuándo ocurrió: |
Tipo de lesiones sufridas: |
Estudios de laboratorio y/o rayos X que fueronrealizados: |

Datos del servicio médico que atendió al niño: |
Hospital, Clínica o Sanatorio: | Nombre del Médico: |
Dirección: | Teléfono con Clave Lada: |

Datos para reclamación dePérdidas Orgánicas o Gastos Funerarios (en caso de Muerte Accidental): |
Nombre de la madre, padre, tutor o principal responsable del cuidado del niño:Firma de la madre padre o tutor | R.F.C. | Teléfonocon Clave Lada |
Dirección completa (incluyendo municipio y localidad): |
|
Conducto de Pago para trámite por Reembolso |
Cheque
1.- |
Transferencia Bancaria.

2.- |
Guía...