El superzorro

ANEXO E

DECLARACION DE VEHICULOS PARA EL TRANSPORTE DE GAS LICUADO EN CILINDROS

1.- Identificación del Solicitante Nombre/Razón Social | Rut |
Nombre Rep. Legal | Rut |
Nacionalidad| Chilena Otro | Domicilio Comercial | Fono/fax |
Comuna | Provincia | Región |

2.- El solicitante que suscribe, declara respecto del (de los) vehículo (s) de transporte de cilindros deG.L., individualizados (s) en el punto 5 de este formulario que cumple(a) con lo señalado en los puntos 6.2 y 6.5 del D.S. Nº 29 de 1986, del Ministerio de Economía, Fomento y Reconstrucción.
3.-Antecedentes de la Fuente de Abastecimiento Nombre/Razón Social de la fuente de Abastecimiento | Rut |
Tipo de fuente de Abastecimiento | Dirección | Teléfono | Comuna | Provincia | Región |1.- Abastible S.A. 2.- Codigas S.A 3.- Gasco S.A. 4.- Lipigas S.A. 5.-........................ 6.-....................... |1.-...............................2.-................................3.-................................ 4.-............................... 5.-................................ 6.-................................ | 1.-................2.-...............3.-................4.-................5.-................6.-............... | 1.-.................... 2.-..................... 3.-..................... 4.-..................... 5.-.....................6.-..................... | 1.-................ 2.................. 3.-................ 4.-................ 5.-................ 6.-................ | 1.-........... 2...............3.-............ 4.-............5.-............ 6.-............ |
Firma del Propietario o Representante Legal de la Fuente de Abastecimiento |

(1) Colocar (ED) para la empresa Distribuidora de GL y (AV) para el Agente de Venta deDetalle de GL.

4.- Las Condiciones para las cuales él (los) vehículo (s) transportará(n) cilindros de GL de la Fuente de
Abastecimiento corresponderá a:
Márquelo que Corresponda

Contrato...