Embolia pulmonar

77. EMBOLISMO PULMONAR
Obstrucción de las arterias pulmonares causada por un coágulo de sangre (émbolo) o por otro material transportado hasta los vasos pulmonares a través del sistema circulatorio.

Se estima que, en EE.UU., los émbolos pulmonares y su causa primaria, la trombosis de venas profundas, son responsables de 110.000 hospitalizaciones anuales de pacientes mayores de 65 años. Lastasas de incidencia anual por 1.000 personas con edades de 65-69 años son de 1,3-1,8 para los émbolos pulmonares y los trombos de venas profundas, respectivamente. Ambas cifras aumentan con la edad.
Dado que los síntomas y signos son inespecíficos, el embolismo pulmonar puede ser sobrediagnosticado o subdiagnosticado, sobre todo en los ancianos. Los pacientes con enfermedades cardíacas yrespiratorias están especialmente predispuestos al riesgo de un diagnóstico erróneo.
Etiología
Aunque los coágulos de sangre son la causa más frecuente de embolismo pulmonar, el aire, la grasa, la médula ósea, los cuerpos extraños, el cemento de artroplastia y las células tumorales también pueden obstruir los vasos pulmonares. El reposo en cama y la inactividad imponen el mayor riesgo de trombosis devenas profundas. Ciertos procesos médicos habituales en los ancianos (p. ej., traumatismo de los vasos de las piernas, obesidad, insuficiencia cardíaca, neoplasias malignas, fractura de cadera, trastornos mieloproliferativos) predisponen a la trombosis venosa, al igual que el tabaco, el tratamiento con estrógenos, la administración de tamoxifeno, la presencia de un catéter venoso femoral, lasintervenciones quirúrgicas y la inmovilidad. Los factores de riesgo para trombosis venosa comprenden lesión de la pared vascular, estasis y trastornos que aumentan la tendencia de la sangre a coagularse, incluyendo los raros casos de deficiencias de antitrombina III, proteína C y proteína S, así como la coagulación intravascular diseminada, la policitemia vera o la presencia de anticoagulante lúpico oanticuerpos antifosfolípidos. El envejecimiento también se asocia con mayor tendencia a la coagulación y aumento de los productos de la fibrinólisis, lo que conduce a un estado pretrombótico general.
Alrededor del 90% de los coágulos sanguíneos que causan embolismo se originan en las piernas. El riesgo de que un trombo se aloje en los pulmones y produzca una embolia es mayor cuando el coáguloasienta en la vena poplítea o en la iliofemoral (alrededor del 50% de los casos), que si se limita a las venas de la pantorrilla (16 respiraciones/min), disnea, dolor torácico que puede ser de carácter pleurítico, ansiedad, dolor o hinchazón en las piernas, hemoptisis y síncope. Los pacientes con tromboémbolos pequeños pueden permanecer asintomáticos o presentar síntomas atípicos. Los síntomasinespecíficos que pueden sugerir embolismo pulmonar incluyen febrícula persistente, cambios en el estado mental o un cuadro clínico que imita a la infección de las vías aéreas.
Los pacientes que sufren embolismo pulmonar suelen presentarse con uno de los siguientes patrones sintomáticos: 1) síndromes de diagnóstico oscuro (confusión, fiebre inexplicada, sibilancias, insuficiencia cardíaca resistente altratamiento, arritmias inexplicadas); 2) disnea y taquipnea transitorias; 3) infarto pulmonar (dolor pleurítico, tos, hemoptisis, derrame pleural, infiltrado pulmonar); 4) insuficiencia cardíaca derecha, junto con disnea y taquipnea secundarias a embolismo pulmonar, o 5) colapso cardiovascular con hipotensión y síncope. Menos del 20% de los ancianos con embolismo pulmonar presentan la tríada clásicade disnea, dolor torácico y hemoptisis. El diagnóstico de embolismo pulmonar es improbable cuando falta la taquipnea.
Los signos físicos más habituales consisten en taquipnea, taquicardia, fiebre, edema o hipersensibilidad de las piernas, cianosis y roce pleural. Aunque la mayoría de los ancianos con embolismo pulmonar sufren trombosis de venas profundas como origen de los émbolos, sólo el...